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醫(yī)學(xué)生論文在線-整形外科論文寫作要點分析
題目：整形外科常規(guī)手術(shù)中封閉負(fù)壓引流技術(shù)的應(yīng)用
封閉負(fù)壓引流（VacuumSealingDrainage，VSD)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨科、普外科，對于開放性損傷、局部易形成血腫、積血積液等創(chuàng)傷部位可以起到良好的引流作用，從而促進傷口愈合。我科利用封閉負(fù)壓引流技術(shù)這個優(yōu)勢，將其引入到整形外科常規(guī)手術(shù)中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
1.1VSD材料：聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫：由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供，其內(nèi)置2根多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，管徑0.5cm；生物半透性粘貼薄膜：英國施樂輝公司生產(chǎn)；三通接頭；負(fù)壓吸引源：該組病例均應(yīng)用院內(nèi)中心負(fù)壓吸引。
1.2病例資料：本組共22例，男10例，女12例，年齡2~53歲。其中植皮術(shù)后用于植皮區(qū)14例，軸型皮瓣移植術(shù)后4例，感染創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后2例，肢體脫套傷1例，壓瘡1例。
1.3手術(shù)方法
1.3.1植皮術(shù)中，植皮區(qū)徹底止血，皮片打孔后覆蓋創(chuàng)面，數(shù)針固定皮片與創(chuàng)緣，皮片上覆蓋一層大孔油紗后，將VSD材料修剪成相應(yīng)形狀覆蓋于油紗上，并使該材料超出皮緣約1厘米，將生物半透薄膜封閉并固定整個術(shù)區(qū)，開放負(fù)壓。在手指背部植皮區(qū)應(yīng)注意將該材料修剪出數(shù)枚小塊填塞于指縫處，以利于手部定型及固定皮片；若植皮部位較接近指端，須將全部手指封閉于半透膜內(nèi)，若距指端還有一定距離，可視情況將指端暴露在外，兩指之間以半透膜用對貼法封閉。封閉5天后撤除VSD材料，觀察皮片成活，以酒精敷料適當(dāng)加壓包扎術(shù)區(qū)，術(shù)后10天拆線醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn。
1.3.2軸形皮瓣移植術(shù)后，由于血液循環(huán)障礙多發(fā)生于皮瓣遠(yuǎn)端，故將VSD材料覆蓋于皮瓣遠(yuǎn)端1/3處，導(dǎo)管方向為靜脈回流方向，以半透膜封閉。為防止皮瓣下血腫形成，可將VSD材料修剪成長條形內(nèi)置引流管置于皮瓣下，行持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后3天拆除皮瓣表面VSD材料，觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運情況。若皮瓣遠(yuǎn)端呈紅色，皮溫正常，則可更換VSD材料；若出現(xiàn)嚴(yán)重的血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)，則需行相應(yīng)處理，而不再考慮應(yīng)用VSD材料。
1.3.3感染創(chuàng)面、壓瘡及肢體脫套傷：首先進行傷口清創(chuàng)并徹底止血，將VSD材料完全填塞創(chuàng)腔，當(dāng)材料完全污染時需進行更換，一般應(yīng)用10天左右即有新鮮肉芽組織填充創(chuàng)腔，可行二期植皮術(shù)覆蓋創(chuàng)面。
1.4典型病例：某女，44歲，因機器碾壓致左上臂皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷3天入院。入院時見：左上臂腫脹，后外側(cè)有一痂皮，呈螺旋形。清創(chuàng)時見：皮下脂肪層與肌肉層分離，肱三頭肌斷裂，皮下呈一大腔隙，皮膚缺損約7cmx6cm。以雙氧水、鹽水依次沖洗三次后，將VSD負(fù)壓吸引材料修剪成相應(yīng)大小充填于左上臂腔隙內(nèi)，生物透性薄膜封閉，外接中心負(fù)壓吸引。術(shù)后第7天拆除VSD敷料時見左上臂腔隙內(nèi)肉芽組織生長已填滿損傷腔隙，新鮮呈顆粒狀，觸之易出血，無水腫。將VSD敷料置于皮膚缺損處，繼續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后12天拆除VSD敷料，見肉芽組織已填滿皮膚缺損處，新鮮呈顆粒狀。以取皮鼓切取腹部中厚皮片游離移植于該皮膚缺損處，皮面戳孔，將VSD敷料覆蓋其上接負(fù)壓吸引，腹部供皮區(qū)也以VSD敷料覆蓋接負(fù)壓吸引。術(shù)后7天拆除，見植皮成活，供皮區(qū)創(chuàng)面清潔，無明顯滲液，部分上皮組織已爬行（圖1)。
2結(jié)果
植皮術(shù)后皮片全部成活，其中術(shù)后第5天拆除VSD敷料可見皮片血管化明顯，部分病例可有指壓反應(yīng)陽性表現(xiàn)（圖2)。軸型皮瓣移植術(shù)后皮瓣成活良好，遠(yuǎn)端僅有表皮壞死，且壞死面積不超過皮瓣總面積1/5。感染創(chuàng)面及壓瘡患者經(jīng)過應(yīng)用2~3次VSD負(fù)壓吸引（每次保留3~5天)后，創(chuàng)面明顯清潔，肉芽組織新鮮，呈顆粒狀，觸之易出血，成為清潔創(chuàng)面，利于二期植皮。肢體脫套傷患者通過應(yīng)用VSD，封閉了脫套軟組織與深部組織的腔隙，最大程度的保留了原有組織，避免了大面積植皮，利于后期功能恢復(fù)。
3討論
3.1封閉負(fù)壓引流(VSD)技術(shù)目前主要用于創(chuàng)面感染、積液以及皮膚缺損的覆蓋，在感染創(chuàng)面以及壓瘡等慢性創(chuàng)面患者的治療中，VSD較傳統(tǒng)換藥方法具有明顯優(yōu)勢。筆者在臨床實賤中發(fā)現(xiàn)，VSD可以有效地清除壞死液化組織及創(chuàng)面分泌物，明顯縮短換藥時間，促進新鮮肉芽組織生成，為二期手術(shù)的順利進行做好鋪墊。
3.2在植皮術(shù)中，皮下積血積液和細(xì)菌感染是造成皮片移植后壞死的主要原因。通常皮片移植后多采用打包加壓包扎、在皮片表面戳孔等方法，以期通過打包的壓力遏制皮下存留的積血，或使?jié)B出的液體通過皮面的戳孔引流出來。以往的包扎方法也不能及時觀察皮片移植后的情況，往往手術(shù)成敗只有在最后拆除打包縫線的一刻才能揭曉。而筆者采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)對移植皮片行加壓包扎處理，使皮片在中心負(fù)壓的均勻作用下與創(chuàng)面緊密貼合，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理條件的要求，故不影響血運。通過泡沫3種革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥敷料是否被污染可及時觀察植皮后創(chuàng)面是否有活動性出血及持續(xù)滲液。在手指、指蹼以及肢體環(huán)形植皮中，采取傳統(tǒng)的縫線打包必然存在打包壓力不均勻的情況；若單純加壓包扎則壓力過小達(dá)不到阻止出血的目的，若壓力過大勢必影響創(chuàng)面血運。而采用VSD負(fù)壓吸引技術(shù)不僅能起到良好的固定作用，而且可以使植皮區(qū)全方位處于負(fù)壓壓力下，能有效引流積血，促進皮片血管化。其缺點是：為了促進血液流出，皮片也需打孔，術(shù)后外觀欠佳；當(dāng)手部植皮時，手指需全部包入負(fù)患者痛苦。壓敷料內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓壓力過大時，指端充血，患者可能感覺腫脹不適。
3.3皮瓣移植術(shù)后，皮瓣遠(yuǎn)端常由于靜脈回流欠佳或皮瓣下積血導(dǎo)致皮瓣壞死。筆者將VSD負(fù)壓吸引材料覆蓋于皮瓣遠(yuǎn)端，使其導(dǎo)管方向與靜脈回流方向相同，通過負(fù)壓引導(dǎo)皮瓣內(nèi)血液回流。若皮瓣較大，可于皮瓣下放置窄條VSD負(fù)壓吸引材料，以利引流皮瓣下血腫。結(jié)果表明，皮瓣遠(yuǎn)端壞死率顯著降低，壞死面積顯著減少。
3.4皮膚脫套傷創(chuàng)傷范圍廣，軟組織損傷嚴(yán)重，大部分為深筋膜淺面撕脫或潛行剝離，常合并有創(chuàng)面的重度污染和大塊皮膚以及軟組織的缺損。傳統(tǒng)方法單純將撕脫皮膚修剪為全厚皮片或中厚皮片移植，勢必影響術(shù)后皮膚組織的豐潤度，形成的瘢痕也將粘連深部肌肉組織，造成肢體活動障礙。而VSD負(fù)壓吸引裝置可通過泡沫敷料的填塞，使游離的皮瓣在大氣壓的均勻作用下與創(chuàng)面緊密貼合，不留任何腔隙，并且通過持續(xù)吸引，起到引流作用，將壞死組織及時清除出創(chuàng)腔，極大的減少感染機會。更重要的是，持續(xù)負(fù)壓吸引促進了游離皮瓣和創(chuàng)面組織的體液向引流管方向不斷流動，為皮瓣和創(chuàng)面的血運提供了有效的、持續(xù)的、輔助的動力，有利于肉芽組織生長，減輕如組織水腫等炎癥反應(yīng)，增強游離皮瓣的抗感染能力，最終有利于皮瓣的成活。筆者發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流后創(chuàng)面肉芽組織生長良好，肉芽平坦而新鮮，這樣就能使創(chuàng)面更早的接受進一步植皮手術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面。
3.5需要指出的是醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn，止血不徹底的創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉引流存在大量出血的潛在危險，因此術(shù)中和安放負(fù)壓封閉引流敷料之前徹底止血是非常必要的。而且它只是一種創(chuàng)傷后至進一步外科治療閉合創(chuàng)面之間的治療手段，不可能取代手術(shù)。只有在遵循整形外科手術(shù)操作原則的基礎(chǔ)上應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)，才能縮短治療時間，減少治療費用，減輕痛苦。
作者：張培培1吳焱秋1殷顯光2，柴家科1(1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科北京100048；2.吉林省德惠市人民醫(yī)院吉林德惠130300)
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