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超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯在小兒腔鏡下疝氣手術(shù)中的應(yīng)用
作者：張延平 吳楠
摘要 目的：觀察超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯在小兒腔鏡下疝氣手術(shù)中的應(yīng)用效果。
方法：選取40例擬行腔鏡下疝氣手術(shù)的患兒，年齡1至六歲，ASAⅠ級到Ⅱ級。隨機(jī)分成舒芬太尼組（S組)和腹直肌鞘阻滯組（F組)，每組20人。兩組均口服咪達(dá)唑侖0.5mg/kg入睡后進(jìn)入手術(shù)室，開放靜脈后給予丙泊酚2—2.5mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，順式阿曲庫銨0.15—0.2mg/kg快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管。舒芬太尼組術(shù)中單純采用靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛，腹直肌鞘阻滯組采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹直肌鞘阻滯，兩側(cè)分別注入0.25%羅哌卡因0.3ml/kg。觀察記錄兩組切皮前后HR，SBP，DBP變化，術(shù)中舒芬太尼用量，術(shù)畢拔管時間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 F組手術(shù)切皮前后HR，SBP，DBP變化明顯小于S組（P<0.05)。F組術(shù)中舒芬太尼用量明顯少于S組。術(shù)畢拔管時間P組明顯小于S組（P<0.05)。P組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更確切持久且不良反應(yīng)更少，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯定位清晰準(zhǔn)確，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少，能夠給小兒腔鏡下疝氣手術(shù)提供術(shù)中術(shù)后滿意的鎮(zhèn)痛。
關(guān)鍵詞 超聲 小兒 腹直肌鞘阻滯 腔鏡疝氣手術(shù) 鎮(zhèn)痛
Ultrasound-guided rectus sheath block in pediatric hernia laparoscopic surgery
WU Nan ZHANG Yang Ping ZHENG Wei Lei
Abstract: Objective xperimenThe aim of this experiment is to prove the application effect of ultrasound-guided rectus sheath block in pediatric hernia laparoscopic surgery Methods: Forty children aging from one to six years old with pediatric hernia laparoscopic surgery ASA ranging from level one to level two.They will be randomly divided into two groups(20 in each)-sulfententany group S and rectus sheath block group F.Before getting into the operating room,both of the two groups will take in 0.5mg/kg midazolam to make them sleep.After the vein is open ,2-2.5mg/kg propofol,0.5ug/kg will be used for the rapid sequence oral intubation.In the sulfentany group,only vein opiates analgesic are used during the operation.While in the rectus sheath block group,the ultrasound-guided both sides of rectus sheath block are applied and 0.25% ropivacaine are injected into both sides 0.3ml/kg. O bserve and record the level of HR, SBP and DBP before and after the skin incision, the dosage of sulfentany during the operation , extubation time and analgesic effect after the operation,and the adverse reaction,etc. Result: The result is that the fluctuation of HR,SBP and DBP in group F is obviously lower than that of group S (P<0.5). The dosage of sulfentany in group F is obviously less than that of group S. The extubation time of group P is obviously shorter than that of group S (P,0.05). The analgesic effect of group P is much better and less adverse reactions are found. But the statistics difference in two group has no statistical significance. Conclusion: With the application of ultrasound-guided rectus sheath block,the location work will be much clearer and easier, the analgesic effect after the operation will be better and less adverse reation can be found after the operation. The ideal analgesic effect can be achieved during and after the operation of pediatric hernia laparoscopic surgery.
Key words: Ultrasound;Pediatric;Rectus sheath block;Pediatric hernia laparoscopic surgery;Analgesic.
隨著腔鏡手術(shù)的日益普及，小兒腔鏡下疝氣手術(shù)已在臨床得到廣泛的應(yīng)用。目前小兒腔鏡疝氣手術(shù)多采用臍周單孔技術(shù)，良好的臍周鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。單純采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛技術(shù)增加了術(shù)中阿片類藥物的用量，延長術(shù)畢拔管時間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。雙側(cè)腹直肌鞘阻滯能夠給臍周手術(shù)提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛［１］。1996年，F(xiàn)erguson等首次將腹直肌鞘阻滯應(yīng)用于兒童身上。隨著超聲引導(dǎo)成像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯在小兒麻醉中的應(yīng)用被重新認(rèn)識和發(fā)展［２］。本研究觀察超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯在小兒腔鏡下疝氣手術(shù)中的應(yīng)用效果。
一般資料 選擇小兒擇期腔鏡下疝氣修補(bǔ)手術(shù)患兒40例，ASAⅠ級到Ⅱ級，年齡1—6歲。無嚴(yán)重心，肺，肝，腎等系統(tǒng)疾病，凝血機(jī)制均無異常。隨機(jī)分成舒芬太尼組（S組)和超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯組（F組)。每組20人。
麻醉方法 患兒術(shù)前禁食8小時，禁飲2小時。術(shù)前30分鐘口服咪達(dá)唑侖0.5mg/kg入睡后進(jìn)入手術(shù)室，開放靜脈通路后輸入乳酸鈉林格氏液，常規(guī)監(jiān)測ECG，BP和SPO2。采用靜脈注射丙泊酚2—2.5mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，順式阿曲庫銨0.15—0.2mg/kg快速誘導(dǎo)，肌松完善后經(jīng)口氣管插管。機(jī)械通氣潮氣量8—10ml/kg，呼吸頻率16—20次/分，吸呼比1：2。F組麻醉誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹直肌鞘阻滯，超聲探頭置于臍周1公分左右位置依次可見皮下組織，腹直肌前鞘，腹直肌，腹直肌后鞘，腹膜和腸管。應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)將22G穿刺針在超聲引導(dǎo)下依次經(jīng)腹直肌前鞘，腹直肌，到達(dá)腹直肌后鞘和腹膜形成的雙層影像結(jié)構(gòu)上方停止進(jìn)針，將0.25%羅哌卡因0.3ml/kg注入，將針退至腹直肌前鞘和腹直肌間隙再注入少量羅哌卡因。之后用相同方法進(jìn)行對側(cè)腹直肌鞘阻滯。兩組均采用全憑靜脈麻醉維持，丙泊酚5—8mg/kg/h，瑞芬太尼0.15—0.3ug/kg/min。S組根據(jù)術(shù)中血流動力學(xué)變化追加舒芬太尼0.2ug/kg。術(shù)畢均送PACU，患兒自主呼吸恢復(fù)，意識清醒后拔除氣管插管。
觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組切皮前后的HR，SBP，DBP變化差異，術(shù)中舒芬太尼用量，術(shù)畢拔管時間，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)情況。
統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(¯x±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用X²檢驗。
結(jié)果 兩組患兒性別，年齡，體重，手術(shù)時間長短差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
F組手術(shù)切皮前后HR，SBP，DBP變化明顯小于S組（P<0.05)。F組術(shù)中舒芬太尼用量明顯少于S組（P﹤0.05)。術(shù)畢拔管時間F組明顯小于S組（P<0.05)。P組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更確切持久且不良反應(yīng)更少，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組患兒切皮前后心率變化，血壓變化，術(shù)中舒芬太尼用量，術(shù)畢拔管時間比較如表
例數(shù) 心率變化 SBP變化 DBP變化 舒芬太尼用量 拔管時間
（次/分) （mmHg) (mmHg) (ug) (min)
F組 20 5±3 8±5 6±5 無藥物追加 3.3±2.5
S組 20 13±5 18±10 15±6 6.2±2.1 8.2±3.7
（與S組比較，P‹0.05)
討論 隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展-醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn，小兒疝氣手術(shù)越來越多的使用臍周單孔腔鏡技術(shù)，臍周的完善鎮(zhèn)痛顯得尤為關(guān)鍵。雙側(cè)腹直肌鞘阻滯能夠提供滿意的臍周鎮(zhèn)痛，1996年由Ferguson等首次將腹直肌鞘阻滯使用在兒童身上［３］。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹直肌鞘阻滯可以清晰的看到腹直肌鞘各層的結(jié)構(gòu)，穿刺針的位置以及藥物的擴(kuò)散，大大提高了穿刺的成功率并能較少盲探操作引起的相應(yīng)并發(fā)癥［４］。本研究全部采用超聲引導(dǎo)下實施腹直肌鞘阻滯，超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯能夠安全有效的為小兒腔鏡疝氣手術(shù)提供滿意的鎮(zhèn)痛。與S組相比能夠明顯減少舒芬太尼的用量，縮短了拔管時間，術(shù)后患兒蘇醒完全無煩躁，患兒家長的滿意度和患兒的舒適度大大提高。小兒由于體重差異較大，腹壁發(fā)育薄弱的患兒在劍突和臍下位置的腹直肌后鞘最為薄弱，超聲下可能辨認(rèn)不清，穿刺針有可能誤入腹腔。但通過掌握超聲成像技術(shù)及腹直肌鞘的解剖結(jié)構(gòu)并能熟練操作超聲引導(dǎo)技術(shù)此并發(fā)癥基本可以避免。Dolan等在進(jìn)行腹直肌鞘阻滯時，通過超聲引導(dǎo)避開粘連區(qū)域成功實施了腹直肌鞘阻滯，避免了并發(fā)癥的發(fā)生［５］。本研究中沒有發(fā)生一例相應(yīng)的麻醉并發(fā)癥。
綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯可為腔鏡下疝氣手術(shù)患兒提供術(shù)中術(shù)后滿意的鎮(zhèn)痛效果，大大減少了術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，明顯縮短的術(shù)后拔管時間，術(shù)后藥物不良反應(yīng)減少患兒的舒適度得到了大大提高。超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯用于小兒腔鏡疝氣手術(shù)的麻醉方法值得臨床進(jìn)一步研究推廣。
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