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醫(yī)學(xué)免費(fèi)論文:首診表現(xiàn)伴低血壓的主動(dòng)脈夾層瘤5例報(bào)告
【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層瘤;誤診
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的典型臨床表現(xiàn)為劇烈胸背部撕裂樣疼痛，如果同時(shí)有血壓增高，則診斷較為容易而明確。但作者在臨床實(shí)踐中卻遇到過(guò)5例首診表現(xiàn)為低血壓的主動(dòng)脈夾層瘤，為提高對(duì)該種臨床情況的認(rèn)識(shí)和處理，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 2002年1月～2008年12月共收治此類病例5例。其中男4例，女1例;年齡56～73(平均67.4)歲。1例女性患者合并有糖尿病;血脂增高者2例;既往有高血壓病史者4例;1例合并有膽石癥。全部患者最后均經(jīng)CT和(或)MRI確診。
1.2 臨床表現(xiàn) 5例患者首次就診時(shí)血壓均低于90/60 mmHg，4例有突發(fā)的劇烈胸部撕裂樣疼痛，1例為背部撕裂樣疼痛。2例疼痛可放射致腰部和腹部;并發(fā)冷汗、惡心、嘔吐者3例;1例同時(shí)伴有咳嗽，咳痰;兩側(cè)上肢脈搏不對(duì)稱者2例，其中1例左側(cè)橈動(dòng)脈脈搏搏動(dòng)消失。
1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 5例患者中4例患者白細(xì)胞總數(shù)略有增高。2例患者脂質(zhì)指標(biāo)異常。合并膽石癥患者膽紅素異常。胸片中有4例提示縱隔有增寬和(或)主動(dòng)脈弓迂曲延長(zhǎng)。1例患者有左胸腔積液。超聲檢查中3例可見(jiàn)增值層分離所造成的真腔和假腔，2例僅見(jiàn)主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，1例可見(jiàn)心包積液。CT檢查中3例可見(jiàn)夾層分離造成的真、假腔，1例可見(jiàn)主動(dòng)脈結(jié)周圍的“半月影”征。MRI檢查2例中可見(jiàn)撕裂的內(nèi)膜片和真假腔。1例經(jīng)血管造影證實(shí)，造影中可見(jiàn)假腔中的造影劑滯留。
1.4 診斷 5例中首次就診時(shí)擬診為心肌梗塞2例，心絞痛1例，擬診急性膽石癥1例，疑診夾層動(dòng)脈瘤1例。24 h內(nèi)經(jīng)超聲檢查診斷為夾層動(dòng)脈瘤者3例。懷疑為心肌梗塞的2例患者因胸痛無(wú)明顯緩解且心電圖無(wú)動(dòng)脈改變后再行超聲和CT檢查時(shí)方確診為夾層動(dòng)脈瘤。擬診急性膽石癥女性患者因體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)想到夾層動(dòng)可能，后經(jīng)CT和MRI證實(shí)夾層動(dòng)脈瘤診斷醫(yī).學(xué).全.在.線gydjdsj.org.cn。
1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 內(nèi)科藥物治療3例，主要以控制血壓、鎮(zhèn)靜止痛為主，該3例患者全部穩(wěn)定出院，其中2例隨訪中，1例失訪。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療1例，轉(zhuǎn)科后等待手術(shù)時(shí)死亡。1例經(jīng)血管造影確診為DeBakey Ⅲ型女患者行覆膜支架植入術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。
2 討論
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的起病急驟，進(jìn)展兇險(xiǎn)，發(fā)病后48 h內(nèi)的病死率每小時(shí)以約3%幾率遞增，如不及時(shí)診斷并經(jīng)系統(tǒng)治療，1年內(nèi)的病死率可高達(dá)90%，及時(shí)診斷非常重要。
近年來(lái)，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的報(bào)道日見(jiàn)增多，其原因除與該疾病本身的發(fā)病率增加有關(guān)外，還與此疾患的臨床發(fā)現(xiàn)率增加有關(guān)[1]。而此疾患發(fā)現(xiàn)率的增加除與影像學(xué)檢查(心臟彩超、CT、MRI)的廣泛應(yīng)用有關(guān)外，還與各級(jí)臨床醫(yī)師對(duì)該疾患的認(rèn)識(shí)加深有關(guān)。劇烈的撕裂樣疼痛加上發(fā)病時(shí)高血壓狀況是診斷該病的典型臨床特征性依據(jù)，如果兩者同時(shí)出現(xiàn)，一般的心血管專科醫(yī)師是不會(huì)漏診的。但臨床情況錯(cuò)綜復(fù)查，經(jīng)�？梢钥吹揭恍┓堑湫团R床表現(xiàn)。如本組5例患者即不伴有典型的血壓增高。如不提高對(duì)該病的警惕，極易漏診，延誤治療。
