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1資料與方法
1.1一般資料本組35例,男性28例,女性7例,年齡11 ～65歲,平均39歲。單側(cè)腎結(jié)石21例，雙側(cè)腎結(jié)石14例;孤立腎鹿角型結(jié)石4例,馬蹄腎鹿角形結(jié)石5例，其余均是多發(fā)性、鹿角形結(jié)石以及直徑超過(guò)2.5 cm的結(jié)石，最大結(jié)石2.5 cm×5.5 cm;其中7例有腎臟開(kāi)放性手術(shù)史, 11例有ESWL史,15例血肌酐、尿素氮升高, 9例結(jié)石伴尿路感染。
1.2方法有尿路感染者術(shù)前抗炎治療至控制感染，有糖尿病、高血壓病及冠心病等相關(guān)疾病的患者經(jīng)內(nèi)科治療病情平穩(wěn)后，經(jīng)術(shù)前手術(shù)評(píng)估能夠耐受手術(shù)后再經(jīng)手術(shù)治療。所有患者均采用全身麻醉�；颊呦热〗厥�,行患側(cè)逆行插F6或F7輸尿管導(dǎo)管,然后改俯臥位，墊高患者腰部;或健側(cè)45°俯臥位(即患者平臥,患側(cè)墊高45°左右)。向輸尿管導(dǎo)管注入稀釋的復(fù)方泛影葡胺注射液，造人工腎積水，使腎盂充盈擴(kuò)張后,均采用C臂X線定位,根據(jù)病人結(jié)石位置不同，取11肋間或12肋下腋后線與肩胛線間向腎中盞后組或下盞選用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后, 可見(jiàn)尿液引出，經(jīng)針鞘導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲, 退出針鞘，然后用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲從8F開(kāi)始擴(kuò)張至16F或18F,推入Peel away塑料薄膜鞘,建立碎石通道,退出筋膜擴(kuò)張器。沿通道放進(jìn)Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡,在電視監(jiān)視下插入腎內(nèi),并在灌注泵沖洗下, 以雙頻雙脈沖激光(U100)(德國(guó)WOM公司,Frequencydoubleddouble pulse Nd:YAG laser, FREEDY)擊碎結(jié)石,利用灌注泵的水壓結(jié)合輸尿管導(dǎo)管接注射器注水沖洗出結(jié)石，較大結(jié)石可用取石鉗取出結(jié)石。碎石后,留置輸尿管導(dǎo)管,做支架和內(nèi)引流,放置F14或F16腎造瘺管接引流袋,造瘺管用絲線縫合固定。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管導(dǎo)管1～2周及腎造瘺管5～10 d。(如術(shù)后5～7 d復(fù)查有殘留結(jié)石,則再次行經(jīng)皮腎鏡U100激光碎石術(shù),待結(jié)石取盡后4～6 d再拔除腎造瘺管) 。
2結(jié)果
35例患者均經(jīng)單通道碎石取石，手術(shù)時(shí)間85～185 min，平均手術(shù)時(shí)間135 min。均無(wú)嚴(yán)重出血發(fā)生。其中一次碎石成功23例,二次碎石成功6例, 4例結(jié)合體外震波碎石排凈, 2 例有少量殘留結(jié)石, 結(jié)石清除率94.3%。平均住院時(shí)間11 d。7例患者術(shù)中出現(xiàn)寒顫,靜點(diǎn)抗生素以及靜推地塞米松10 mg后好轉(zhuǎn)。9例患者術(shù)后高熱,保持造瘺管以及尿管通暢并給予敏感抗生素后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后第4天造瘺管引流出現(xiàn)新鮮血液約200 ml ,行造瘺管牽拉并夾閉造瘺管后出血停止，2 d后再次出血，腎盂造瘺管引流出新鮮血液約400 ml，立即給予輸血并行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后治愈,其余病例無(wú)明顯并發(fā)癥。
3討論
復(fù)雜性腎結(jié)石的治療目前是一個(gè)難題,以往開(kāi)放手術(shù)是其主要治療方法,但開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大,有術(shù)中大出血、腎盂狹窄等并發(fā)癥,尤其是腎內(nèi)型腎盂和曾有開(kāi)放手術(shù)史者,開(kāi)放手術(shù)更為困難。單純采用ESWL 治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果不佳。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石,由于腎實(shí)質(zhì)穿刺損傷較大, 易引起大出血、漏尿等并發(fā)癥，其推廣應(yīng)用受到了一定的限制。近年來(lái)國(guó)內(nèi)、外學(xué)者均提出了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)(MPCNL) 的概念[1-2]。由于MPCNL 手術(shù)通道一般擴(kuò)張到F14 ～F16 ,減小了對(duì)腎臟的創(chuàng)傷,可顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生,推廣應(yīng)用于腎結(jié)石、L4 以上輸尿管上段結(jié)石的治療。隨著于miniPCNL 的技術(shù)不斷改進(jìn)與成熟,其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大,尤其適用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者[3-4]。miniPCNL是將傳統(tǒng)PCNL 加以改進(jìn),即采用經(jīng)皮腎微造瘺的方法,擴(kuò)張通道為F14～16，用F8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡。其優(yōu)點(diǎn)很多: (1)對(duì)腎臟損傷小,大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血的可能性; (2)用輸尿管鏡代替腎鏡,可以到達(dá)腎盂及大部分腎盞,尤其是有些盞頸較小而腎鏡不能到達(dá)的部位,輸尿管鏡也可以進(jìn)入并進(jìn)行碎石,(3)擴(kuò)張通道較細(xì),可以一期建立多通道治療鹿角狀結(jié)石; (4)用高壓脈沖灌注泵沖洗使視野清晰,加快了取石速度; (5)輸尿管鏡能進(jìn)入輸尿管內(nèi),可同時(shí)處理或獨(dú)立處理輸尿管上段結(jié)石。因此,miniPCNL 已成為目前治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石尤其是腎結(jié)石的有效手段。但其亦有不足之處: (1)由于通道較小，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng); (2)結(jié)石殘留:主要是一些在小盞內(nèi)的結(jié)石,硬鏡不能觀察到; (3)采用X線定位，醫(yī)生受X線照射。德國(guó)WOM公司生產(chǎn)的雙頻雙脈沖U100Nd:YAG激光碎石機(jī)的出現(xiàn)，結(jié)合miniPCNL，提高了碎石效率，又為復(fù)雜性腎結(jié)石的治療提供了一種新的治療手段。德國(guó)WOM公司生產(chǎn)的雙頻雙脈沖U100Nd: YAG激光碎石機(jī)發(fā)出的激光是一種新型釹YAG激光,由1064 μm的紅外光和532 μm的綠光兩種不同波長(zhǎng)的光依各自的頻率組成。其作用機(jī)制是經(jīng)光纖維將激光束能量打到結(jié)石表面,綠光部分被結(jié)石表面吸收,在結(jié)石表面形成等離子體,等離子體再吸收不可見(jiàn)紅外光后崩裂,產(chǎn)生的沖擊波粉碎結(jié)石,具有碎石效率高、對(duì)組織損傷小、安全簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。
