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人體正常組織由于不吸收這兩種波長的激光,同時(shí)激光脈沖寬度極短,輸出的碎石能量僅僅為120～160 mJ,因此不會造成正常的泌尿系管壁的損傷[ 5-7]。而且U100激光將結(jié)石粉碎成小塊后易于沖擊,大大減少了輸尿管鏡進(jìn)出腎造瘺通道的次數(shù),降低損傷的可能,同時(shí)可以減少手術(shù)時(shí)間[8]。本組35例復(fù)雜性腎結(jié)石患者行MPCNL結(jié)合U100激光碎石治療，其中一次碎石成功23例,二次碎石成功6例,結(jié)合體外震波碎石結(jié)石排凈4例，結(jié)石清除率94.3%，平均手術(shù)時(shí)間135 min。無術(shù)中輸血患者，術(shù)后輸血患者1例。MPCNL 手術(shù)成功的關(guān)鍵是選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)和穿刺方向以建立合適的經(jīng)皮腎通道[9]。理想的經(jīng)皮腎穿刺工作通道應(yīng)當(dāng)是與腎臟距離最短, 盡可能地達(dá)到各組腎盞, 最大限度地處理結(jié)石[10], 使結(jié)石殘余率降到最低。穿刺定位的方法可采用B超或X線定位,一般初學(xué)者應(yīng)結(jié)合二者,B超指引穿刺較易成功,X線透視下較直觀,初學(xué)者可轉(zhuǎn)動C型臂觀察進(jìn)針角度，同時(shí)C 臂機(jī)X 線可提供結(jié)石的直觀圖像,明確結(jié)石的大小、數(shù)量、位置,因此對于復(fù)雜的結(jié)石,術(shù)中輔以X 線觀察,可以了解有無結(jié)石殘留及結(jié)石與薄鞘的位置關(guān)系,從而提高結(jié)石取凈率。本組35例患者均采用X線定位穿刺。我們體會，術(shù)中先作輸尿管插管,置入F6或F7 輸尿管導(dǎo)管,便于沖水及防止碎石落入中下段輸尿管,經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入造影劑,使腎盞充盈,清晰顯示腎盞及各盞,并可造成“人工腎積水”,更便于穿刺成功。采用C臂機(jī)X線定位,穿刺點(diǎn)位于11 肋間或12肋下腋后線到肩胛下角線之間的區(qū)域,選擇最接近結(jié)石處向腎盂方向穿刺, 穿刺成功率高,合并癥少。35例均自腎中后盞進(jìn)入腎盂。這樣有利于減少出血,有利于輸尿管鏡在腎盂內(nèi)向上下盞及輸尿管方向擺動檢查[11]。要從腎盞穿刺到腎盂,而不要直接穿刺腎盂,以免損傷腎臟動靜脈,同時(shí)避免放置造瘺管后尿液外滲，并且術(shù)中助手必須固定住Peelaway塑料薄鞘以防脫出，以免再次置鞘困難而導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中患者采取的體位同樣重要。本組最初開展手術(shù)的5例患者采用俯臥位,術(shù)中發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)患者較困難，一旦患者出現(xiàn)意外情況后難以實(shí)施插管等搶救措施;并且由于使用輸尿管鏡，鏡身較長，術(shù)者操作中容易出現(xiàn)疲勞。之后的30例患者我們改用向健側(cè)半側(cè)臥位,患側(cè)腹部墊高，這種體位的優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中出現(xiàn)意外時(shí)便于施行氣管插管等搶救措施;側(cè)臥位時(shí),操作薄鞘與水平面基本平行,操作者姿勢更舒適,同時(shí)更有利于水流將碎石沖出體外。以往MPCNL的缺點(diǎn)是碎石取石時(shí)間長。采用U100激光后，結(jié)合既往輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn),我們體會使用激光碎石的效率優(yōu)于機(jī)械碎石，并易于將結(jié)石碎成更小的碎塊,便于經(jīng)較小的腎通道沖出體外并縮短手術(shù)時(shí)間。這與國內(nèi)學(xué)者報(bào)道的結(jié)果一致[12],激光光纖可以彎曲,能配合輸尿管軟鏡的使用。對于部分一期未取凈結(jié)石的患者,我們沿原通道以輸尿管軟鏡結(jié)合U100激光碎石取石,利用輸尿管軟鏡找到輸尿管硬鏡未能觸及的結(jié)石,提高結(jié)石取凈率,減少增加通道取石的需要,減少手術(shù)并發(fā)癥。在手術(shù)過程中我們發(fā)現(xiàn),在找到結(jié)石所在腎盞并將Peelaway薄鞘推入腎盞頂住結(jié)石再碎石,可以最大可能的防止粉碎的結(jié)石在水壓沖擊下移位至其它腎盞而造成結(jié)石殘留。本組中6例二次碎石者均考慮因薄鞘無法完全頂住腎盞而使結(jié)石被水壓沖入其它腎盞所致。同時(shí)我們認(rèn)為,對于較大結(jié)石殘留后，結(jié)合ESWL可以提高復(fù)雜性結(jié)石的凈石率。目前我們的手術(shù)例數(shù)還不多,在縮短手術(shù)時(shí)間和提高結(jié)石的一次凈石率上有待進(jìn)一步努力。采用MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石過程中，不但要注意術(shù)中建立經(jīng)皮腎碎石通道時(shí)的出血,而且還要注意術(shù)后繼發(fā)性出血。引起術(shù)后出血的原因可能有感染、劇烈活動、腎動靜脈瘺或假性動脈瘤[13]。本組1例由于假性動脈瘤引起術(shù)后繼發(fā)性出血,經(jīng)超選擇性腎動脈栓塞、積極輸血治療和臥床休息而治愈。MPCNL結(jié)合U100激光碎石術(shù), 對患者創(chuàng)傷小, 痛苦小, 手術(shù)時(shí)間短, 術(shù)后并發(fā)癥少, 操作安全, 可重復(fù)取石, U100激光能快速粉碎結(jié)石, 碎石效率高, 術(shù)后結(jié)石排凈率高, 是治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全、有效的方法醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn。
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經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附35例報(bào)告)
