2011年江蘇省泌尿外科高級(jí)職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題

14．提問：在急診室應(yīng)盡快作什么處理？
A．導(dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管
B．導(dǎo)尿后不留置導(dǎo)尿管
C．肌注阿托品
D．肌注新斯的明
E．肌注速尿
F．肌注鎮(zhèn)靜劑
在急診室處理問題一般應(yīng)遵循三條基本原則：一是首先處理對(duì)病人生命有威脅的疾患；二是盡快處理給病人帶來最大痛苦的疾患；三是及時(shí)處理伴隨的疾患和預(yù)防原有疾患的發(fā)展或可能發(fā)生的新疾患。根據(jù)病史和體征，該病人最突出的問題是排尿不出16小時(shí)所致的下腹脹痛，膀胱區(qū)膨隆。假如考生在臨床上親自接診過尿潴留的病人都會(huì)留下深刻印象，此時(shí)的病人非常痛苦，坐立不安，有些病人還出現(xiàn)煩躁。因此，在急診室應(yīng)盡快排空尿液。就排空尿液的問題命題者提出了兩種方法，一種是導(dǎo)尿后留置尿管；另一種是導(dǎo)尿后不留尿管。雖然診斷尚未明確，但對(duì)老年尿潴留病人第一次導(dǎo)尿后往往難以馬上恢復(fù)自解小便的功能，常需引流一段時(shí)間并同時(shí)進(jìn)行治療，才有可能逐漸恢復(fù)自解小便，導(dǎo)尿后即拔管是不妥的。肌注阿托品是錯(cuò)誤的，阿托品為膽鹼能抑制劑，可解除因副交感神經(jīng)興奮所引起的平滑肌痙攣與內(nèi)臟絞痛，但病人下腹脹痛是因尿潴留致膀胱過度充盈所引起，而尿潴留的原因中，有相當(dāng)大的部分是膀胱頸及近側(cè)尿道的平滑肌收縮所致，此部分平滑肌主要是受交感神經(jīng)支配而不是副交感神經(jīng)支配，因此，用解副交感的阿托品無效，反而相對(duì)地增強(qiáng)了膀胱頸與后尿道括約肌的張力，并使逼尿肌張力減低，使排尿更加困難。新斯的明其有抗膽鹼酯酶作用，能引起副交感神經(jīng)興奮，使膀胱逼尿肌收縮而促進(jìn)排尿，但由于尿潴留的原因尚不明確，在多數(shù)情況下，急性尿潴留是由于下尿路梗阻所引起，而由膀胱逼尿肌無力引起的可能性很小，因此，用新斯的明不僅不能解除尿潴留，反而可能增加病人的痛苦。靜注或肌注速尿同樣錯(cuò)誤。該病人并不是少尿或無尿，而是有尿排不出，用速尿只能更增加病人的痛苦。病人出現(xiàn)煩躁，將隨著尿潴留的緩解而逐漸消失，故不必用鎮(zhèn)靜劑。
提示：血白細(xì)胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒細(xì)胞0.78，胸片見心影仍大。
15．提問：初步診斷主要考慮哪些疾病？
A．急性前列腺炎并尿潴留
B．前列腺增生并感染、尿潴留
C．前列腺增生并膀胱后尿道結(jié)石
D．后尿道結(jié)石嵌頓并尿潴留
E．尿道狹窄
F．冠心病
G．高血壓性心臟病
此問的關(guān)鍵是要回答“主要考慮哪些疾病”，而不是考慮可能有哪些疾病。根據(jù)老年男性病人；尿頻、夜尿增多長(zhǎng)達(dá)四年，排尿不出16小時(shí)；出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞明顯升高這幾個(gè)特點(diǎn)，應(yīng)主要考慮第2項(xiàng)診斷“前列腺增生并感染、尿潴留”。又根據(jù)病人有高血壓病史10年；胸片見心影擴(kuò)大，同時(shí)應(yīng)主要考慮第7項(xiàng)診斷“高血壓性心臟病”。第1項(xiàng)“急性前列腺炎并尿儲(chǔ)留”的診斷是可能存在的，但這一診斷不全面，炎癥不是導(dǎo)致尿儲(chǔ)留的主要病因。而第3項(xiàng)前列腺增生并膀胱后尿道結(jié)石的診斷是有可能的，但沒有結(jié)石的證據(jù)，診斷也不全面。第6項(xiàng)“冠心病”的診斷，也有存在的可能，但尚未做心電圖，沒有診斷的根據(jù)。故第1、3、6項(xiàng)均有存在的可能，但不應(yīng)是主要考慮的疾病，所以都列為無效答案。應(yīng)值得注意，作為一名醫(yī)師假若平時(shí)總是把關(guān)鍵的問題漏了，而把不重要的問題抓住，這是不妥的。第4項(xiàng)“后尿道結(jié)石嵌頓并尿潴留”，從病史上看，尿潴留的病因不是后尿道結(jié)石嵌頓所致，故此診斷不成立。第5項(xiàng)“尿道狹窄”，由于本病例無尿道外傷等造成尿道狹窄的病因，故這項(xiàng)診斷也不能成立。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
提示：直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺中央溝消失，兩側(cè)葉增大。質(zhì)較硬。
16．提問：根據(jù)以上情況應(yīng)該進(jìn)一步作哪些檢查？
A．排泄性尿路造影
B．血沉
C．腹部平片
D．血清尿素氮、肌酐
E．膀胱鏡檢查及逆行腎盂造影
F．腎圖
G．雙腎、膀胱、前列腺B超
H．血前列腺酸性磷酸酶及前列腺特異抗原(PSA)
試題提問至此，“前列腺增生”的診斷愈加明朗了。此問有8項(xiàng)備選答案，考生應(yīng)從四個(gè)方面進(jìn)行檢查以助診斷，一是腎功能情況；二是尿路梗阻情況；三是有否合并尿路結(jié)石；四是有否存在前列腺癌。因此第1、2、3、4、7、8項(xiàng)備選答案是正確的。病人體溫高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)也高，存在感染的情況，不宜行膀胱鏡檢查。否則易導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。由于排泄性尿路造影較腎圖檢查能更好地反映腎功能情況和前列腺情況，因此，腎圖是可做可不做的項(xiàng)目、故為無效答案。
提示：病人入院后未服降壓藥治療，連續(xù)三天檢查血壓為22-24／12-15kPa（166～180／90～110mmHg)，心率80～98次／分，心電圖見ST段V4～V6水平壓低0.075毫伏。
17．提問：對(duì)該病人下列哪些檢查可以進(jìn)一步了解心臟功能？
A．磷酸肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶
B．血脂
C．心臟B超
D．心臟血池顯像
E．心肺阻抗圖
F．心臟收縮時(shí)間間期測(cè)定（STI)
G．踏車試驗(yàn)
H．照胸片
I．冷加壓試驗(yàn)
J．心肌顯像
此問關(guān)鍵是要考生判別出哪些檢查是屬于了解心臟功能的。第1、2、9、10項(xiàng)均不能達(dá)到了解心臟功能的目的，因此是錯(cuò)誤的。第3、4、5、6均可了解心臟功能，檢查無禁忌證，是正確的，難點(diǎn)是該病人能否做踏車試驗(yàn)。首先要考生判斷，ST段V4～V6水平壓低0.075毫伏是否有意義。正常情況下，ST段向下偏移不應(yīng)超過0.05毫伏，該病人已壓低0.075毫伏，表明有心肌缺血，對(duì)休息時(shí)有明顯心肌缺血的病人應(yīng)禁忌作踏車試驗(yàn)。故第7項(xiàng)備選答案是錯(cuò)誤的。這一點(diǎn)考生很易疏忽，往往不加思考就會(huì)作出踏車試驗(yàn)是心功能檢查的判斷，而沒有想到對(duì)該病人不合適。因此，答題時(shí)應(yīng)特別注意提問的針對(duì)性，必須與提示和病史結(jié)合在一起綜合分析后作出判斷。第8項(xiàng)照胸片可測(cè)量心臟大小以間接了解心功能，但此項(xiàng)檢查的目的不在于了解心功能，故作為無效答案。
提示：病人入院后未服降壓藥治療，連續(xù)三天檢查血壓為22～24／12～15kPa（166～180／90～110mmHg)。心率80～98次／分，心電圖見ST段V4～V6水平壓低0.075毫伏。

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