河北醫(yī)科大學(xué)教案首頁
教研室：病理生理學(xué)教研室 教師姓名：丁春華
| 課程名稱 | 病理生理學(xué) | 授課專業(yè)和班級 | 臨床醫(yī)本 | ||
| 授課內(nèi)容 | 第十八章 腎功能不全 | 授課學(xué)時 | 4 | ||
| 教學(xué)目的 | 1、掌握急性腎功能衰竭的病因和發(fā)病機制以及急性腎功能衰竭時機體主要變化及其發(fā)生機制； 2、掌握慢性腎功能衰竭時機體主要機能、代謝變化的發(fā)生機制。 了解慢性腎功能衰竭的病因及發(fā)展過程。 | ||||
| 教學(xué)重點 | 重點：急性腎功能不全的發(fā)病機制、臨床經(jīng)過及分期；器質(zhì)性與功能性腎功能不全的區(qū)別。少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病機理和功能代謝變化；慢性腎功能衰竭的發(fā)病機理和功能代謝變化 | ||||
| 教學(xué)難點 | 矯枉失衡學(xué)說及鈣磷代謝障礙與腎性骨營養(yǎng)不良。 | ||||
| 教具和媒 體使用 | 1、多媒體課件 、 2、擴音器材、 3、常用教具 | ||||
| 教學(xué)方法 | 重點、難點講清楚；啟發(fā)式、提問式 | ||||
| 教學(xué)過程 | 包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點難點講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時間分配 概述：（共3分鐘) 第一節(jié) 急性腎功能衰竭（ 共95分鐘) 急性腎功能衰竭的概念2分鐘 一、急性腎功能衰竭的原因及分類： 腎前性、腎性、腎后性因素8分鐘 二、發(fā)病機制：腎缺血的損傷作用；腎小管損傷包括形態(tài)與功能受損40分鐘 三、臨床經(jīng)過與機能代謝變化 （一)少尿型急性腎功能衰竭 1.少尿期20分鐘 2.多尿期10分鐘 3.恢復(fù)期5分鐘 （二)非少尿型急性腎衰竭5分鐘 四、防治原則 共2分鐘 第二節(jié) 慢性腎功能衰竭（共100分鐘) 概述：2分鐘 慢性腎功能衰竭的概念3分鐘 一、病因 5分鐘 二、發(fā)展進程15分鐘 三、發(fā)病機理25分鐘 四、機能代謝變化45分鐘 （一)泌尿功能障礙；（二)內(nèi)環(huán)境紊亂1.水代謝障礙 2.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；3.酸堿平衡失調(diào) 4.氮質(zhì)血癥；5.腎性高血壓；6.貧血和出血傾向。 第三節(jié) 尿毒癥：（5分鐘) | ||||
| 講授新 近展內(nèi)容 | 慢性腎衰發(fā)病危險因子 | ||||
| 課后總結(jié) | 通過對典型病例的分析，讓學(xué)生知道，對于腎前性和腎性的急性腎功能衰竭在臨床上預(yù)后不同，是可以鑒別的。 | ||||
教案續(xù)頁
| 基 本 內(nèi) 容 |
| 概述：腎臟的功能，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 排泄廢物毒物；調(diào)節(jié)水電平衡；調(diào)節(jié)酸堿平衡； 調(diào)節(jié)血壓和 內(nèi)分泌功能: 腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD等 腎功能不全的概念： 當(dāng)各種病因引起腎功能嚴重障礙時，人體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，其主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)的改變以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙引起一系列病理生理變化，稱腎功能不全。 根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長短分為：急性腎功能不全（ARI) 慢性腎功能不全（CRI) 第一節(jié) 急性腎功能不全(Acute Renal Insufficiency) 急性腎功能不全(acute renal insufficiency,ARI)是指各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及代謝產(chǎn)物蓄積的綜合征。 一、病因與分類(Etiology and classification) 通常將急性腎功能不全的病因分為三類：腎前性、腎性和腎后性（圖12-1)。 (一)腎前性急性腎功能不全(Prerenal acute renal insufficiency) (二)腎性急性腎功能不全(Intrarenal acute renal insufficiency) (三)腎后性急性腎功能不全(Postrenal acute renal insufficiency) 二、發(fā)病機制(Pathogenesis) 各種原因引起的急性腎功能不全的發(fā)病機制有所不同，且其機制尚未徹底闡明。下面主要闡述腎缺血和腎毒物引起少尿型急性腎功能不全的發(fā)病機制。 (一)腎血流動力學(xué)異常 1、腎血流量急劇減少 （1)腎灌注壓下降(Decrease in renal perfusion pressure) 腎血流量減少，腎小球毛細血管血壓下降，使腎小球有效濾過壓減小，導(dǎo)致少尿或無尿。（2)腎血管收縮(Contraction of renal blood vessels) 從而導(dǎo)致GFR降低 。（3)腎血管阻塞 2、腎內(nèi)血流重分布 腎皮質(zhì)缺血， 腎髓質(zhì)充血 （二)腎小管損傷 1 形態(tài)學(xué)變化 (1)腎小管上皮細胞 ARI有兩種腎小管損傷的病理特征，即小管破裂性損傷(tubulorrhexic lesion)和腎毒性損傷(nephrotoxic lesion)。 (2)內(nèi)皮細胞 腎血管內(nèi)皮細胞腫脹、功能受損均促進ARI的發(fā)生與發(fā)展。 2 功能受損 (1)腎小管阻塞(Obstruction of renal tubules) 腎缺血、腎毒物引起急性腎小管壞死后脫落的細胞及碎片可阻塞腎小管，溶血性疾患或擠壓綜合征使大量血紅蛋白、肌紅蛋白在腎小管內(nèi)形成管型， 管型阻塞是ARI持續(xù)期導(dǎo)致GFR減少的重要因素。 (2)腎小管原尿反流(Reflux of urine) ATN時，腎小管上皮細胞廣泛壞死，基底膜斷裂，原尿經(jīng)斷裂的基底膜擴散到腎間質(zhì)，直接造成尿量減少，而且回漏的原尿能引起腎間質(zhì)水腫，壓迫腎小管和腎小管周圍的毛細血管。 三、臨床經(jīng)過與功能、代謝變化 (一)少尿型急性腎功能不全(Oliguric ARI) 少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展可分為三個階段，即少尿期、多尿期和恢復(fù)期。 1.少尿期(oliguric phase) (1)尿的變化 尿量:多數(shù)ARI患者尿量迅速減少，通常表現(xiàn)為少尿(24h尿量少于400ml)或無尿(24h尿量少于100mlgydjdsj.org.cn/jianyan/)。 臨床上，雖然功能性ARI和器質(zhì)性ARI都表現(xiàn)出少尿，但兩者在少尿發(fā)生機制及尿液成分上均有區(qū)別。鑒別ARI是功能性還是器質(zhì)性，對于指導(dǎo)臨床治療和估計預(yù)后都有重要意義。 (2)水中毒 水中毒使細胞外液呈低滲狀態(tài)，水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起細胞內(nèi)水腫，嚴重時患者可出現(xiàn)心功能不全、腦水腫和肺水腫。 (3)高鉀血癥 高鉀血癥是ARI患者在少尿期最危險的并發(fā)癥，是少尿期一周內(nèi)病人死亡的主要原因。高鉀血癥可引起傳導(dǎo)阻滯和誘發(fā)心律失常，嚴重時出現(xiàn)心室顫動或心臟驟�？梢鸶哜浹Y 。 （4)代謝性酸中毒 ARI患者由于①腎小球濾過率降低，使酸性產(chǎn)物排出減少而在體內(nèi)蓄積；②腎小管泌H+及NH3的能力降低，NaHCO3重吸收減少；③機體分解代謝增強，體內(nèi)固定酸產(chǎn)生增加。 (5)氮質(zhì)血癥 腎功能不全時，由于腎小球濾過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)堆積，使血中非蛋白質(zhì)氮(nonprotein nitrogen,NPN)的含量顯著升高(>28.6mmol/L，相當(dāng)于>40mg/dl) ，稱為氮質(zhì)血癥(azotemia)。 2.多尿期(diuretic phase) ARI患者每天尿量超過400ml即進入多尿期，說明病情趨向好轉(zhuǎn)，此期可持續(xù)2周。產(chǎn)生多尿的機制是： 腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)； 腎小管上皮細胞雖已開始再生修復(fù)，但其重吸收功能尚不完善，原尿不能充分濃縮； 腎間質(zhì)水腫消退,腎小管阻塞解除； 少尿期滯留的尿素經(jīng)腎小球濾過增多，引起滲透性利尿；少尿期大量水分在體內(nèi)潴留，當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)時，腎代償性排出體內(nèi)多余水分。 3.恢復(fù)期(recovery phase) 一般在發(fā)病后一個月進入恢復(fù)期，腎功能恢復(fù)正常約需要3個月到1年時間。此期患者的尿量基本恢復(fù)正常，代謝產(chǎn)物的潴留和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正，但腎小管濃縮功能完全恢復(fù)正常需要較長時間。少數(shù)患者可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。 (二)非少尿型急性腎功能不全 非少尿型ARI患者臨床表現(xiàn)一般較輕，病程較短，并發(fā)癥少，病死率低，預(yù)后較好。其主要特點是：無明顯少尿；尿比重低，尿鈉含量低；有氮質(zhì)血癥；多無高鉀血癥。 四、急性腎功能不全的防治原則(Treatment principles) (一)預(yù)防(Prophylaxis) (二)治療(Treatment) 第二節(jié) 慢性腎功能不全(Chronic Renal Insufficiency) 概述及概念 任何疾病(包括腎臟及某些全身性疾病)，如能使腎單位發(fā)生進行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年或更長的時間后，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而體內(nèi)出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，這種情況稱之為慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)。 一、病因(Etiology) 凡能引起慢性腎實質(zhì)破壞的疾病都可導(dǎo)致CRI， 二、發(fā)病過程及機制 （一) 發(fā)病過程 CRI的病程進展是進行性加重的，可分為代償期和失代償期。 1、代償期(Compensation stage) 由于腎臟具有強大的代償能力，在慢性腎臟疾病的開始階段，腎實質(zhì)破壞較輕，未受損的腎單位發(fā)揮代償功能，因此，腎泌尿功能基本正常，尚能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，無臨床癥狀。內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30%以上， 但腎臟儲備能力降低。 2、失代償期(Discompensation stage) 包括腎功能不全期、腎功能衰竭期、尿毒癥期。 （二)發(fā)病機制(Pathogenesis) 1、健存腎單位學(xué)說(Intact nephron hypothesis) 在慢性腎疾病時，很多腎單位不斷遭受破壞而喪失其功能，殘存的部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱之為健存腎單位(intact nephron)。 2、矯枉失衡學(xué)說(Trade-off hypothesis) 慢性腎臟疾病晚期，隨著健存腎單位和腎小球濾過率的進行性減少，體內(nèi)某些溶質(zhì)(如磷)增多。作為機體的代償性反應(yīng)，可通過分泌某些體液因子(如甲狀旁腺素，PTH)來提高這種溶質(zhì)在單個腎單位的排泄率。這種體液因子的適應(yīng)性分泌增多雖然通過加強上述某種溶質(zhì)的排泄而使其在體內(nèi)的滯留得到了"矯正"，但這種體液因子分泌增多會對機體其它一些生理功能產(chǎn)生不良影響(如PTH的溶骨作用)，使內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生另外一些"失衡"。 3、腎小管-間質(zhì)損傷(Renal tubule-interstitium injury) 慢性腎臟疾病患者腎形態(tài)學(xué)研究表明，腎功能損害程度與慢性腎小管-間質(zhì)的病理變化關(guān)系密切。 三、機能及代謝變化(Alteration of function and metabolism) (一)泌尿功能障礙(Uresis dysfunction) 1.尿量的變化(Alteration of urine volume) www.med126.com(1)夜尿(nocturia) 正常成人每日尿量約為1500ml，白天尿量約占總尿量的2/3。 (2)多尿(polyuria) 24小時尿量超過2000ml稱為多尿。慢性腎功能衰竭早期，24h尿量一般在2000～3000ml。 (3)少尿(oliguria) 當(dāng)健存腎單位極度減少，每日終尿量可少于400ml。 2.尿滲透壓的變化(Alteration of urine osmotic pressure) （1)低滲尿 （2)隨著病情發(fā)展，腎濃縮和稀釋功能均喪失，終尿的滲透壓接近血漿晶體滲透壓，尿比重固定在1.008～1.012，尿滲透壓為266～300mmol/L，稱為等滲尿。 3.尿液成分的變化(Alteration of urine component) (二)氮質(zhì)血癥(Azotemia) 1.血漿尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN) 在CRI早期，當(dāng)腎小球濾過率減少到正常值的40%以前，BUN仍在正常范圍內(nèi)。當(dāng)腎小球濾過率減少到正常值的20%以下時，血中BUN可高達71.4mmol/L(>200mg/dl)。 2.血漿肌酐(Creatinine) 肌酐濃度主要取決于肌肉磷酸肌酸分解而產(chǎn)生的肌酐量和腎臟排出肌酐的功能，與外源性的蛋白攝入無關(guān)。與BUN相似，肌酐濃度的變化，只是在CRI晚期才明顯升高。 3.血漿尿酸氮(Blood uric acid nitrogen) CRI時，血漿尿素氮雖有一定程度的升高，但較尿素、肌酐為輕，這主要與腎遠曲小管分泌尿酸(uric acid)增多和腸道尿酸分解增強有關(guān)。 (三)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(Disturbance of water,electrolyte and acid-base) 1.水代謝障礙(Disturbance of water) CRI時水代謝障礙的特點是腎臟對水負荷變化的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減退。多尿如不及時補充水，會導(dǎo)致脫水；水補充過多，會造成水潴留，甚至發(fā)生水中毒； 2.鈉代謝障礙(Disturbance of natrium) CRI時的鈉代謝障礙，一方面可以繼發(fā)于水代謝障礙而表現(xiàn)為血鈉過高或過低；另一方面腎臟對鈉平衡的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力降低。CRI患者的腎為"失鹽性腎"，尿鈉含量很高 3.鉀代謝障礙(Disturbance of kalium) CRI早期，由于尿量不減少，血鉀可長期維持正常水平。但長期使用排鉀性利尿劑、厭食、嘔吐、腹瀉等還可導(dǎo)致低鉀血癥。CRI晚期可出現(xiàn)高鉀血癥。 4.鈣磷代謝障礙(Disturbance of calcium and phosphorus) (1)血磷增高 到CRI晚期，由于腎小球濾過率極度下降，繼發(fā)性PTH分泌增多已不能使磷充分排出，故血磷水平顯著升高。PTH的增多又加強溶骨活動，使骨磷釋放增多，從而形成惡性循環(huán)，使血磷水平不斷上升。 (2)血鈣降低 ①血磷升高： ②維生素D代謝障礙： ③體內(nèi)某些毒性物質(zhì)的滯留可使腸粘膜受損，鈣的吸收因而減少；④血磷升高刺激甲狀旁腺細胞分泌降鈣素，抑制腸道對鈣的吸收。 腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy)是指在慢性腎功能不全時，由于鈣磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進、維生素D代謝障礙、酸中毒等所引起的骨病，包括纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化和骨軟化。 5.代謝性酸中毒(Metabolic acidosis) CRI早期，酸中毒的產(chǎn)生主要是由于腎小管上皮細胞NH3生成障礙使H+分泌減少所致。由于泌H+減少，Na+-H+交換也減少，故NaHCO3重吸收也減少。當(dāng)腎小球濾過率降至正常人的20%以下時，血漿中固定酸不能由尿中排出，特別是硫酸、磷酸等在體內(nèi)積蓄。 (四)腎性高血壓(Renal hypertension) 因腎實質(zhì)病變引起的血壓升高稱為高血壓。其發(fā)生機制可能與下列因素有關(guān)(圖12-14)： 1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活動增強 2.鈉水潴留 3.腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少 (五)腎性貧血(Renal anemia) 慢性腎臟疾病經(jīng)常伴有貧血，其發(fā)生機制是： 1.促紅細胞生成素減少 2.血液中毒性物質(zhì) 3.紅細胞破壞增多 4.鐵的缺乏 5.出血 (六)出血傾向(Hemorrhagic tendency) 第三節(jié) 尿毒癥(Uremia) 急性和慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴重的階段，代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸減平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥(uremia)。 一、尿毒癥的主要臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations) (一)神經(jīng)系統(tǒng)(Nerve system)(二)消化系統(tǒng)(Digestive system) (三)心血管系統(tǒng)(Cardiovascular system)(四)呼吸系統(tǒng)(Respiratory system)(五)代謝紊亂(Metabolic disorder)(六)免疫功能降低(Decrease in immune function)(七)內(nèi)分泌紊亂(Endocrinic disorder) (八)皮膚與粘膜變化(Alteration of skin and mucosa) 二、發(fā)病機制(Pathogenesis) (一)甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH) 尿毒癥時出現(xiàn)的許多癥狀和體征均與PTH含量增加密切相關(guān) (二)胍類化合物(Guanidine compound)
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| 小 結(jié) | 重點講述急性腎功能衰竭的病因和發(fā)病機制以及急性腎功能衰竭時機體主要變化及其發(fā)生機制和慢性腎功能衰竭時機體主要機能、代謝變化的發(fā)生機制。 通過對典型病例的分析，讓學(xué)生清楚，腎前性和腎性急性腎功能損傷程度不同是可以鑒別的。 |
| 復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題 | 1.名詞解釋： 急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭 腎性高血壓 腎性骨營養(yǎng)不良腎性貧血 2.試述急性腎功能衰竭少尿期時機體的機能代謝變化及機制。 3.簡述腎性貧血的發(fā)生機制。 4.試述腎性高血壓的發(fā)生機制。 5.試述腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機制。 6. 試比較急性腎功能衰竭多尿期與慢性腎功能衰竭多尿的發(fā)生機制 。 |
| 實施情況 及分析 | 學(xué)生反映多媒體教學(xué)可以幫助他們理解腎功能衰竭的發(fā)病過程和機制，結(jié)合臨床病例可更深入理解腎前性腎功能不全。 |
