| 瀘州醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室教案 | |||||||||||
| 課程名稱 | 危重病醫(yī)學(xué) | 年級(jí) | 2006級(jí) | 專業(yè)層次 | 麻醉學(xué) | ||||||
| 授課教師 | 石恒林 | 職稱 | 副教授 | 課型 | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | ||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第十二章 出凝血監(jiān)測(cè) | ||||||||||
| 基本教材或主要參考書 | 曾因明，主編. 危重病醫(yī)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 | ||||||||||
| 教學(xué)目的與要求：1掌握出血性疾病臨床監(jiān)測(cè)與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的方法及臨床意義； 2、熟悉出凝血監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用。 | |||||||||||
| 大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法： 一、出凝血監(jiān)測(cè) 1、臨床監(jiān)測(cè) 20分鐘 2、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 40分鐘 二、出凝血監(jiān)測(cè)在圍術(shù)期的應(yīng)用 1、出凝血功能的術(shù)前評(píng)估 15分鐘 2、術(shù)中與術(shù)后出血分析 20分鐘 3、DIC 25分鐘 | |||||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 重點(diǎn)為出凝血監(jiān)測(cè)各指標(biāo)的臨床意義； 難點(diǎn)為出凝血監(jiān)測(cè)在臨床中的應(yīng)用。 | |||||||||||
| 教研室審閱意見：
教研室主任簽名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | |||||||||
| BLEEDING and COAGULATION MONITORING 概述： 正常人體內(nèi)既有凝血系統(tǒng)，又有抗凝血系統(tǒng)。兩者處于相互對(duì)抗、相互依存的動(dòng)態(tài)平衡之中，從而使血液在血管內(nèi)不斷地循環(huán)流動(dòng)，既不發(fā)生出血，又不發(fā)生凝血形成血栓。一旦這種平衡失調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致異常的出血或血管內(nèi)血栓形成，如抗凝系統(tǒng)占優(yōu)熱，則發(fā)生出血傾向；反之，凝血系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)，則導(dǎo)致血栓形成。對(duì)于出凝血功能異常的病人進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)是十分必要的，有助于及時(shí)了解病情的演變和采取有效的治療措施。正常的止血機(jī)制有三部分：（1)血管收縮與血小板反應(yīng)；（2)凝血和抗 凝系統(tǒng)；（3)纖維蛋白溶解系統(tǒng)。 第一節(jié) 出凝血監(jiān)測(cè) 一、臨床監(jiān)測(cè)： 主要是通過對(duì)癥狀和體征的判斷以及對(duì)病史、家庭史、既往史的詳細(xì)了解（見表)，初步分析病因、確定下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查方案和相應(yīng)的治療措施。 1、出血原因判斷： 局部出血：止血不全、外傷等。 出凝血機(jī)制異常：（1)不能單純用局部因素解釋的出血；（2)同時(shí)出現(xiàn)的多部位出血；（3)自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷仍出血不止者；（4)有家族遺傳或常有出血史的患者；（5)有易引起異常出血的全身性疾病者，如嚴(yán)重肝病、尿毒癥等。 2、出凝血異常的環(huán)節(jié)判斷： （1)血管因素：瘀斑瘀點(diǎn)，粘膜出血，； （2)血小板因素：數(shù)量減少和功能異常。
（3)凝血因子因素：先天性和獲得性； 3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：（1)密切觀察和分析病人皮膚、粘膜、傷口等部位的出血，并應(yīng)密切觀察消化道、泌尿道、鼻咽部等部位有無出血情況；（2)密切注意病人生命體征的平穩(wěn)；（3)注意有無并發(fā)癥的。 二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 1、檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn) （1)出血時(shí)間（bleeding time,BT)；指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時(shí)間。正常值Duck法：<4min，IVY法：0.5~6mi中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)n。 （2)毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（capillary fragility test,CFT)又稱束臂實(shí)驗(yàn)。正常值：男性0~5個(gè)，女性0~10個(gè)。 2、檢查血小板的試驗(yàn) （1)血小板計(jì)數(shù)（blood platelet count, BPC)指單位容積的血液中血小板的含量，是臨床上最常用的指標(biāo)。正常值：（100~300)×109/L。 （2)血塊收縮時(shí)間（clot retraction time CRT)實(shí)驗(yàn)取靜脈血1ml置于小試管內(nèi)，將其密閉并靜置于37℃的水中至血液凝固，并記錄血塊開始收縮到完全收縮的時(shí)間。正常值：開始收縮時(shí)間為0.5~1h，完全收縮時(shí)間為18~24小時(shí)。 （3)血漿β-血小板球蛋白（β-thromboglobin, β-TG)測(cè)定：測(cè)定血漿中β-TG的含量可反應(yīng)血小板的激活情況。正常值:11.8~50.2ng/ml。 （4)血漿血小板第4因子（platelet factor 4,PF4)測(cè)定：。正常值：2.89±3.2ug/L。臨床意義：大于正常提示血栓形成前期或血栓形成期。 3、檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn) （1)全血凝固時(shí)間（clotting time,CT)：主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。正常值：5~10分鐘。 （2)激活全血凝固時(shí)間（activated coagulation time ACT)：將惰性的硅藻土加入血液內(nèi)，以加速血液的凝結(jié)過程。正常值：90~130秒。該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測(cè)肝素抗凝效能的指標(biāo)，并用于計(jì)算魚精蛋白拮抗肝素的用量。 （3)白陶土部分凝血活酶時(shí)間（kaolin partial thromoplastin,KPTT)： KPTT延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的各凝血因子活性均低于25%。正常值：32~42秒。KPTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上有診斷意義 （4)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT)：主要反映外源凝血系統(tǒng)缺陷的篩選實(shí)驗(yàn)，正常值：12±1s。PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有診斷意義。 （5)簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（simple throboplastin generation test,STGT)用以檢測(cè)內(nèi)源性凝血過程第一階段的凝血因子有無缺陷。本試驗(yàn)較KPTT敏感。正常值：10~14s。 （6)血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen ,Fg)雙縮脲測(cè)定法的正常值：2~4g/L。Fg降低見于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、原發(fā)性纖維蛋白溶解癥、重癥肝病等。Fg增高見于血液的高凝狀態(tài)。 4、檢查纖維蛋白溶解的實(shí)驗(yàn) （1)凝血酶gydjdsj.org.cn/Article/時(shí)間（thrombin time,TT)正常值：16~18秒，比正常對(duì)照延長(zhǎng)超過3秒以上有診斷意義。 （2)血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation test,3P test)正常人3P試驗(yàn)為陰性。3P試驗(yàn)陽(yáng)性常見于DIC早期，但3P實(shí)驗(yàn)的假慢性率較高，必須結(jié)合臨床分析其結(jié)果。 （3)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（euglobulin lysis test ,ELT)主要用來反映纖溶酶原激活物的活性強(qiáng)度，是檢測(cè)纖溶系統(tǒng)活性方法。正常值：90~120min。 （4)血清FDP測(cè)定：FDP正常值：1~6mg/L。當(dāng)FDP≥20mg/L有診斷意義。 5、抗凝血酶III活性及抗原含量（antithrombin III,AT-III:C及AT-III:Ag)測(cè)定：AT-III：C的正常值：96.6±19.4%；AT-III：Ag的正常值：364.1±83.0mg/L。 6、血栓彈性圖（thromboelastogram, TEG)與聲凝分析儀（sonoclot analyzer, SCT) 兩者檢測(cè)方法都是通過描記離體血液凝固過程圖表來分析血小板和凝血功能，后者較前者操作簡(jiǎn)單。 第二節(jié) 出凝血監(jiān)測(cè)在圍術(shù)期的應(yīng)用 一、出凝血功能的術(shù)前評(píng)估 1、血小板評(píng)估 （1)血小板量的異常 （2)血小板質(zhì)的異常 2、凝血因子評(píng)估 各種凝血因子的缺乏，無論是先天性還是后天性的均可引起術(shù)中的異常出血。對(duì)于先天性凝血因子缺乏的患（血友病甲、血友病乙等)，術(shù)前應(yīng)用相應(yīng)的凝血因子作為替代療法，以便達(dá)到止血所需的血漿濃度。臨床上最常見的是后天獲得性的凝血因子缺乏，對(duì)其必須考慮原發(fā)病的治療。 二、術(shù)中與術(shù)后出血分析 1、麻醉因素：麻醉方法、麻醉藥物 2、手術(shù)因素：圍術(shù)期出血多數(shù)是由于手術(shù)原因如打結(jié)線脫落、術(shù)中止血不全等，但手術(shù)本身對(duì)凝血過程的影響并不與出血成正比。最為普遍的原因是，手術(shù)期間血漿纖溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致出血或滲血增加。 3、大量輸血輸液：稀釋性血小板減少癥，也會(huì)導(dǎo)致凝血因子的稀釋，從而引發(fā)出血傾向；采血過程中，血小板破壞；術(shù)中誤輸異型血液可導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，使血小板、 纖維蛋白原、凝血酶原損耗或纖維蛋白溶解亢進(jìn)，引起手術(shù)區(qū)域大量滲血。 4、體外循環(huán)：主要與血小板減少、纖溶活性增強(qiáng)、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚精蛋白過量等因素有關(guān)，尤其以后者引起的出血最為常見。 三、DIC 概述：DIC是在多種疾病或不同病理情況所引起的繼發(fā)性臨床病理生理過程。其特征是人體凝血與抗凝血過程出現(xiàn)病理性平衡失調(diào)，微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板和（或)纖維蛋白血栓，導(dǎo)致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)，臨床可出現(xiàn)多臟器功能障礙和嚴(yán)重的廣泛出血，是一個(gè)既有血栓形成又有出血的綜合征。 1、原因： （1)感染； （2)手術(shù)及創(chuàng)傷； （3)產(chǎn)科意外； （4)癌癥與白血病； （5)其它。 2、診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1)存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病 （2)有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：A多發(fā)性出血傾向；B不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；C 多發(fā)性微血管栓塞癥狀和體征；D抗凝治療有效。 （3)實(shí)驗(yàn)室檢查：A血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L（肝病低于50×109/L)或呈進(jìn)行性下降；B纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或高于4.0g/L（肝病DIC低于1.0g/L)；C 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP超過200mg/L(肝病DIC高于600mg/L)；D凝血酶原時(shí)間縮短或延行3s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化，APTT縮短或延長(zhǎng)10s以上；E 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短或纖溶酶原降低；F 疑難、特殊病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果異常：因子VIII：C降低；vMF：Ag升高，因子VIII：C/vMF：Ag比值降低；AT-III活性及定量減低，血漿β-TG或TBX2升高；血漿纖維蛋白肽A（FPA)升高或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增速；血栓試驗(yàn)陽(yáng)性。 3、DIC的監(jiān)測(cè)： （1)監(jiān)測(cè)病人引起DIC基礎(chǔ)疾病的變化； （2)觀察出血進(jìn)展情況； （3)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出DIC分期判斷； （4)定期復(fù)查DIC實(shí)驗(yàn)指標(biāo)； （5)如用肝素治療需作CT監(jiān)測(cè)。 4、DIC的防治 （1)去除和控制病因是DIC治療效果的關(guān)鍵； （2)抗凝劑的應(yīng)用 （3)抗血小板藥的應(yīng)用 （4)補(bǔ)充缺乏的凝血因子； （5)抗纖溶藥 | 臨床病例 表格 臨床病例 表格 臨床舉例 臨床舉例 臨床舉例 臨床舉例 臨床舉例 病案討論 | （★－重點(diǎn)，☆－難點(diǎn)，) 2分鐘 總時(shí)間20min 5分鐘 5分鐘 7min 強(qiáng)調(diào)壓迫止血有效是血小板數(shù)量減少的特點(diǎn) 3分鐘 總時(shí)間40min 5min 強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)用性 5分鐘 ★強(qiáng)調(diào)血小板計(jì)數(shù)在麻醉前準(zhǔn)備中的應(yīng)用 重點(diǎn)介紹BPC和PF4。 10分鐘 ★強(qiáng)調(diào)ACT監(jiān)測(cè)在體外外環(huán)中的應(yīng)用 ★強(qiáng)調(diào)PT檢查在術(shù)前病人凝血功能檢查中的作用
10分鐘 ★強(qiáng)調(diào)3P試驗(yàn)在DIC篩選的中意義 5分鐘 5min 強(qiáng)調(diào)TEG和SCT只能提示有凝血功能異常，但不提示具體凝血因子異�；蛉狈Α� 總時(shí)間60min 8min 7min 5分鐘
5分鐘 5分鐘 5分鐘 ★本章重點(diǎn)之一 5分鐘 5分鐘 強(qiáng)調(diào)在DIC的診斷中，實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性。 5分鐘 5分鐘 5min 患者，女，26歲，因“G1P039周孕”入院。擬在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒取出后，因子宮收縮乏力而大出血。立即給予大量輸液+血管活性藥物。但傷口仍滲血不止。經(jīng)各種止血治療效果仍不佳（手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行)，2小時(shí)后作凝血全套檢查（DIC全套)，提示結(jié)果（+)。立即給予小劑量肝素治療后滲血減少。整個(gè)術(shù)中出血3000ml，輸血1000ml，因循環(huán)不穩(wěn)定入ICU監(jiān)測(cè)。多次DIC全套檢查均陽(yáng)性，術(shù)后切口仍大量滲血。經(jīng)治療無效于術(shù)后18小時(shí)死亡。
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| 小 結(jié) | 本次課介紹了出凝血監(jiān)測(cè)在圍術(shù)期中的應(yīng)用，其中重點(diǎn)介紹了出凝血監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般介紹了出凝血監(jiān)測(cè)的臨床診斷過程。重點(diǎn)介紹了DIC的病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、DIC的監(jiān)測(cè)和DIC的防治。 | ||||||||||
| 復(fù)習(xí)思考題、 作 業(yè) 題 | 1、發(fā)生DIC的原因有哪些？如何診斷？如何預(yù)防和治療？ 2、檢查凝血因子的實(shí)驗(yàn)中，哪些是檢查外源性的，哪些是檢查內(nèi)源性的？ | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 按教學(xué)進(jìn)度表預(yù)習(xí)下次課內(nèi)容。 | ||||||||||
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 | |||||||||||
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第一節(jié)課結(jié)束.gif){kind=small}
第二節(jié)課結(jié)束