瀘州醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室教案

課程名稱

危重病醫(yī)學(xué)

年級

2006級

專業(yè)

麻醉學(xué)

授課教師

歐冊華

職稱

教授

課型(大、小)

大

學(xué)時

3

授課題目（章、節(jié))

第十六章 輸血

基本教材或主要參考書

曾因明，主編. 危重病醫(yī)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005

趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005

教學(xué)目的與要求： 

1、熟悉輸血的臨床應(yīng)用；

2、熟悉輸血反應(yīng)及其處理；

3、掌握大量輸血的概念、適應(yīng)癥及并發(fā)癥防治；

4、掌握成份輸血的概念、適應(yīng)證和臨床應(yīng)用；

5、熟悉自身輸血適應(yīng)癥和方法。

內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法：

內(nèi)容：

1、輸血的基本概念與歷史  5分鐘

2、輸血的臨床應(yīng)用 15分鐘

3、輸血反應(yīng)及其處理  20分鐘

4、大量輸血的概念、適應(yīng)癥及并發(fā)癥防治  20分鐘

5、成份輸血的概念、適應(yīng)證和臨床應(yīng)用 20分鐘

6、自身輸血的適應(yīng)癥和方法  15分鐘

   病案討論   15分鐘

提問、小結(jié)  10分鐘

方法：大量圖片簡圖加深感性認(rèn)識，簡表對比加深理解，動畫有助機理的理解布置一些內(nèi)容自學(xué)，嘗試課堂討論。

教學(xué)重點、難點：

重點：

輸血的適應(yīng)癥、指征

輸血反應(yīng)：溶血反應(yīng)、過敏、污染、血容量過多

大量輸血的概念、適應(yīng)癥及并發(fā)癥的防治；

成分輸血的概念、并發(fā)癥和臨床應(yīng)用。

難點：

輸血的適應(yīng)癥、指征

溶血反應(yīng)

大量輸血并發(fā)癥的防治

自身輸血。

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

    年   月   日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計和時間安排

第十六章 輸血

第一節(jié) 概述 Outline

輸血的概念：Concept of blood transfusion

是指將全血或分離為各種血細(xì)胞和血漿，制成各種不同的成分（如紅細(xì)胞懸液、白細(xì)胞、血小板、冷沉淀、FFP等)，按需分別輸注。

輸血在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，特別是外科領(lǐng)域的地位。

一、輸血的歷史

二、輸血的臨床應(yīng)用

（一)目的

補充血液中缺乏的成分，其中最重要的時補充紅細(xì)胞改善氧的運輸能力。

（二)適應(yīng)癥

1、創(chuàng)傷和失血；

2、糾正貧血或低蛋白血癥； 

3、凝血功能障礙；

4、替換血液中的有害物質(zhì)；

5、嚴(yán)重感染。

（三)輸血應(yīng)注意以下四點：

1、嚴(yán)格核對血型，防止誤輸異型血；

2、必須使用專用輸血器；

3、注意無菌原則，血中不加任何藥物；

4、輸血開始的10～15分鐘內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)發(fā)生，必要時立即停止輸血。

三、輸血指南

（一)傳統(tǒng)的輸血指征是：

Hb＜100g/L或Hct＜30%。

（二)新輸血指南-內(nèi) 科 病 人：

慢性貧血及缺氧，Hb＜60g/L或Hct＜20%時輸紅細(xì)胞;

內(nèi)科急性出血或有出血性休克，Hb＜60g/L或Hct＜22%時可考慮輸全血；

（三)新輸血指南-手術(shù)及創(chuàng)傷病人：

1. Hb＞100g/L不必輸血；

2. Hb＜70g/L輸濃縮紅細(xì)胞；

3.之間時，根據(jù)病人的代償能力、一般情況和臟器病變情況決定是否輸血。

（四)ASA成分輸血指南

第二節(jié) 輸血反應(yīng)
Reactions of blood transfusion

一、急性溶血性輸血反應(yīng)

Acute hemolytic transfusion reaction

1、原因：輸注異型血：ABO和Rh血型不合。

 Administration of incompatible blood:

 ABO-incompatible blood and Rh-incompatible blood

2、分類（1)輸入紅細(xì)胞的溶血反應(yīng)

   分即刻反應(yīng)和延遲反應(yīng) 

（2)受血者紅細(xì)胞的溶血反應(yīng)

3、發(fā)生機制

Mechanism of hemolytic transfusion reaction

4、臨床表現(xiàn)

Manifestation of hemolytic transfusion reaction

腰痛、血壓下降、Hb尿，發(fā)熱、頭痛、胸前區(qū)緊迫感、寒戰(zhàn)、呼吸困難等。

5、預(yù)防和治療 Prevent and treatment

   重在預(yù)防，處理包括：

（1)一旦懷疑，立即停止輸血，核對血型，重新交叉配血，并立即開始支持治療

（2)保護(hù)腎功能

（3)堿化尿液

（4)維持血容量，防治低血壓

（5)激素治療

（6)抗休克

（7)防治DIC

二、非溶血性輸血反應(yīng)

Nonhemolytic transfusion reaction   

1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

 Nonhemolytic fever

（1)病因：免疫反應(yīng)

   多次輸血或妊娠后產(chǎn)生了抗白細(xì)胞HLA的抗體，其次為血小板抗體。

（2)表現(xiàn) Manifestation

輸血開始15分鐘～2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化。少數(shù)有低血壓、胸痛和紫紺。

（3)預(yù)防Prevent

采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原、無菌操作；可以輸：少白細(xì)胞的紅細(xì)胞

   洗滌紅細(xì)胞

   床邊白細(xì)胞過濾。

2、過敏反應(yīng) Allergic reaction

（1)病因 Etiology

  供血者血漿蛋白或其它抗原與受血者體內(nèi)IgE、 IgG作用于致敏免疫細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，產(chǎn)生過敏反應(yīng)。

（2)臨床表現(xiàn)Clinical manifestation

 輕度：皮膚瘙癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多)；

  重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。

（3)預(yù)防：要輸洗滌紅細(xì)胞（洗去IgA )：

　　　 輕度：（洗3次)；

　　　 重度：（洗5～6次)。

3、輸血后紫癜 purpura after transfusion

原因：血小板血型不合，血小板破壞

表現(xiàn)：輸血后一周出現(xiàn)血小板減少和紫癜

處理：激素、免疫球蛋白、血漿置換。

三、細(xì)菌污染反應(yīng)

污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。

輕者：類似發(fā)熱反應(yīng)

重者：感染性休克

處理：病原學(xué)檢查、抗生素、抗休克。

四、血容量過多

原因：輸血過快、過多，尤其是心功能較 差的病人，可因循環(huán)超負(fù)荷出現(xiàn)急性心衰肺水腫。

預(yù)防與處理：加強血容量與血流動力學(xué)監(jiān)測，一旦發(fā)生按急性心衰肺水腫處理。

五、輸血傳播性疾病

1. 肝炎

2. HIV與AIDS

3. 巨細(xì)胞病毒-自學(xué)

4. T淋巴細(xì)胞白血病-自學(xué)

5. 其它

六、輸血引起免疫抑制-自學(xué)

七、輸血相關(guān)性急性肺損傷-自學(xué)

八、輸血相關(guān)的移植物抗宿主反應(yīng)-自學(xué)

第三節(jié) 大量輸血
Massive blood transfusion

一、概念Concept

指緊急輸血量超過病人血容量的1.5倍以上，或1h內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人血容量的1/2，常伴有因稀釋性血小板減少及纖溶等所致的出血傾向。

二、適應(yīng)證 Indications

低血容量性休克

創(chuàng)傷或手術(shù)引起的快速大量出血

三、并發(fā)癥 Complications

1、凝血功能障礙Coagulopathy

原因：

  稀釋性血小板減少

  凝血因子缺乏

  DIC

  原發(fā)性纖維蛋白溶解

2.低溫 hypothermia

（1)原因

（2)影響

心律失常

血小板功能和凝血因子活性↓→出血；

  延緩藥物代謝、氧離曲線左移、酸中毒、血鉀 升高等。

（3)預(yù)防與處理：加溫。

3.枸櫞酸中毒

  庫血中的枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后，與血清鈣結(jié)合，鈣濃度下降。ECG：G-T間期延長，T波低平。

低溫、低血壓、骨髓血流灌注不良和肝功能不良，枸櫞酸代謝緩慢，可以考慮補鈣。正常人枸櫞酸很快被代謝。

4.酸堿失衡

乳酸+枸櫞酸

正常情況下很快代謝，不會導(dǎo)致酸中毒

加強監(jiān)測，必要時根據(jù)血氣分析結(jié)果補堿糾正。

5. 血鉀異常

高血鉀：原有高鉀、嚴(yán)重休克、腎衰等。

低血鉀：大量枸櫞酸代謝后出現(xiàn)堿血癥使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；輸入紅細(xì)胞攝取鉀。

注意監(jiān)測，及時調(diào)整血鉀濃度。

6.微聚物和肺栓塞-自學(xué)

7.心功能異常-自學(xué)

8.血型交配困難-自學(xué)

第四節(jié) 成分輸血
Blood components transfusion

一、概念 Concept

二、優(yōu)越性Advantages

  3.一血多用

三、臨床應(yīng)用Clinical application

1.全血

2.紅細(xì)胞

3.血漿

4.血小板

5血漿蛋白制品-自學(xué)

第五節(jié) 自身輸血
Autotransfusion

一、概述Outline

1.概念 Concept

是將患者少量血液或血液成分，預(yù)先或在術(shù)中采集、儲存、過濾再回輸給患者本人的一種輸血方法，也稱自體輸血。

2.歷史 History

二、優(yōu)越性Advantages

1、安全

2、節(jié)約血液資源

3、減少患者醫(yī)療費用

4、適用范圍廣

5、反復(fù)小量放血，可刺激骨髓的造血功能

6、可避免特殊稀有血型的尋找血源的困難。

三、方法Methods

（一)、術(shù)前預(yù)存輸血

Preodeposited autotransfusion or

preoperative blood donation

（1)基本條件

  血紅蛋白>110g/L，Hct >33 %

   擇期手術(shù)，病人自愿合作

   重要器官或系統(tǒng)無明顯疾病

   無血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病

   估計術(shù)中失血多

（2)方法及注意事項

術(shù)前1-14天采自體血

每次采血<500 ml，兩次采血間隔不小于5天。

采血期間補給鐵、維生素C、B12及葉酸等。

血紅蛋白<100g/L及又細(xì)菌感染者不能采集自體血

對冠心病、嚴(yán)重主動脈狹窄病人慎用

注意防止采血后的貧血或誤輸別人的血

二、急性血液稀釋自身輸血

1、急性等容血液稀釋acute nomovolamic hemodilution，ANH

方法：在手術(shù)當(dāng)日麻醉前或麻醉后，采集一定量自體血，并補充的相應(yīng)的晶體液或膠體液。采集的自體血在室溫下保存，待手術(shù)止血結(jié)束后在回輸給病人。

優(yōu)點：

（1)減少實際失血量；

（2)減少或避免輸異體血的并發(fā)癥；

（3)這種自體血新鮮溫暖，含所有的凝血因子和血漿蛋白，可迅速恢復(fù)凝血功能及氧運輸能力；

（4)可避免術(shù)中、術(shù)后血栓形成，適合顯微外科手術(shù)；

（5)簡單易gydjdsj.org.cn/jianyan/行，安全可靠。

注意事項

  加強血流動力學(xué)、Hct、SpO2等的監(jiān)測；

  采血量一般為10-15ml/kg；

  稀釋液通常為晶體液和膠體液，比為2:1。

三、血液回收

1.概念

是指用血液回收裝置，將病人體腔積血、手術(shù)中失血以及術(shù)后引流血液經(jīng)過濾、去沫、抗凝等處理后回輸給病人，適用于緊急情況下?lián)尵炔∪松�命。血液回收必須使用合格的回收設(shè)備，回收處理的血液必須達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)。

（一)非洗滌式血液回收

指直接將術(shù)中失血回收、抗凝、過濾后回輸給病人，具有經(jīng)濟、簡單、不廢棄血液中的血漿成分的優(yōu)點。

缺點：血液中混合異物、紅細(xì)胞可能有破壞，可引起溶血等并發(fā)癥。

（二)洗滌式血液回收

指用洗血球機將手術(shù)出血吸入儲血器，經(jīng)過濾、離心、洗滌，收集濃縮紅細(xì)胞回輸給病人。優(yōu)點是并發(fā)癥少，缺點是廢棄了血漿。

Cell Washing

適應(yīng)癥：

1、創(chuàng)傷外科手術(shù)：大血管損傷、肝、脾破裂、 骨創(chuàng)傷。

2、心血管外科手術(shù)。

3、骨科手術(shù)：全髖置換，脊柱手術(shù)。

4、腦外科手術(shù)：動脈瘤、腦膜瘤。

5、婦產(chǎn)科手術(shù)：宮外孕出血、子宮肌瘤切除。

病案分析

某男性病人，60歲，50kg，右手腕部切割傷經(jīng)當(dāng)?shù)爻醪教幚砗笕朐�，擬行血管神經(jīng)探查、清創(chuàng)縫合術(shù)。入院時BP 90/50mmHg，HR130bpm，Hb 90g/L。

1、經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備（包括輸液1000ml)，患者入手術(shù)室時100/50mmHg，HR120bpm，Hb 80g/L。如果患者合并慢性阻塞性肺氣腫（COPD)10年，是否需要輸血？

2、假定擬輸血400ml，該病人的Hb大約將升高到多少？

3、在全麻下手術(shù)，輸血10分鐘后，BP突然下降至60/40mmHg，麻醉者懷疑過敏，立即停止輸血并經(jīng)積極處理，效果不佳，隨后發(fā)現(xiàn)Hb尿和術(shù)野廣泛滲血，請問可能發(fā)生了什么？如何處理？

教師及學(xué)生提問

課堂小結(jié)

多媒體

圖片及動畫

多媒體

圖片及動畫

圖片及動畫

圖片及動畫

圖片及動畫

圖片及動畫

多媒體

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多媒體動畫

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圖片

圖片

舉例

圖片

動畫

多媒體

（★－重點，☆－難點，)

5分鐘

★概念

強調(diào)英文

簡要介紹在輸血的歷史上的幾個重要里程碑。

講述輸血的發(fā)展方向。

15分鐘

創(chuàng)傷和失血是主要的適應(yīng)癥。

說明：關(guān)于嚴(yán)重感染是否為適應(yīng)癥有爭議，因為輸血可導(dǎo)致免疫抑制。

嚴(yán)格核對血型，防止誤輸異型血是預(yù)防溶血反應(yīng)的關(guān)鍵。

輸血沒有一個確定的簡單的數(shù)字指征，應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合判斷。

輸血指征變化的依據(jù)：50~70g/L可以滿足機體需要。

舉例：心臟病、COPD、老年病人、小兒等需要維持Hb在100g/L左右。主要是因為心肺代償能力下降。

大多數(shù)國家地區(qū)都是參照ASA成分輸血指南制定自己的具體成分輸血指南

20分鐘

★☆

強調(diào)急性溶血性輸血反應(yīng)是即刻威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

舉例：我們醫(yī)院發(fā)生的一例即刻反應(yīng)。

以前我們醫(yī)院自行采血，發(fā)熱反應(yīng)很多，現(xiàn)在中心血站很少。

嚴(yán)重者要注意與急性溶血性輸血反應(yīng)鑒別。

強調(diào)過敏反應(yīng)，特別是過敏性休克和喉水腫非常危急。

舉例：骨科5歲患兒輸血過敏出現(xiàn)喉水腫。

簡述

舉例：液體細(xì)菌污染反應(yīng)，導(dǎo)致孕婦和胎兒死亡。

注意監(jiān)測血容量與血流動力學(xué)

我國：河南省最嚴(yán)重。

1985年，法國國家輸血中心主任Michel到美國參加了AIDS會議，得知一種加熱的方法可使血液中的 HIV 滅活。但他回到法國后， “按正常渠道用完血庫中未經(jīng)處理的血液”，導(dǎo)致了“法國污血案” 的發(fā)生。

第一學(xué)時結(jié)束

★☆

20分鐘

★概念

包含兩層意思：輸血量和主要副作用。

★☆

凝血功能障礙處理困難、后果嚴(yán)重，以預(yù)防為主。

舉例：外傷、產(chǎn)科大出血等

注意預(yù)防大量輸血后的低溫。

簡述嚴(yán)重血鉀異常的后果。

★☆

20分鐘

樹立成分輸血比全血優(yōu)越的觀念。

全血很少應(yīng)用。

紅細(xì)胞是臨床上應(yīng)用最多的，尤其是在外科領(lǐng)域。

血漿，尤其是FFP含有大量的凝血因子，實用于凝血功能障礙，通常不用作補充血漿蛋白。

第二學(xué)時結(jié)束

15分鐘

★

指出三種方法在時間上的差異。

★☆

★☆

仍然有很多問題有待解決。

簡述洗滌式血液回收的操作流程。

適應(yīng)癥主要是一些大手術(shù)，不具體講述。

15分鐘

需要，將Hb 提高到100g/L左右。

國際400ml為1u，輸血400ml大約提高10g/L。

急性溶血性輸血反應(yīng)。

10分鐘

第三學(xué)時結(jié)束

本次課結(jié)束。

小

結(jié)

輸血在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，特別是外科領(lǐng)域具有非常重要的意義，它挽救了許多患者的生命。但它本身具有許多并發(fā)癥和副作用，因此必須嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，盡量不輸血，必須輸血時首先考慮自身輸血，然后再考慮成分輸血，盡量避免輸全血。

復(fù)習(xí)思考題、

作 業(yè)

題

1、輸血的概念、適應(yīng)癥和輸血指征。

2、急性溶血性輸血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、血容量過多的臨床表現(xiàn)、診斷與處理。

3、大量輸血的概念及并發(fā)癥有哪些？

4、大量輸血的引起凝血功能障礙的原因、預(yù)防和處理。

5、成分輸血的概念及紅細(xì)胞、血小板、FFP的適應(yīng)癥。

6、自體輸血、術(shù)前預(yù)存輸血、急性等容血液稀釋（ANH)和血液回收的概念

7、自體輸血方法有哪些？。

下

次

課

預(yù)

習(xí)

要

點

按教學(xué)進(jìn)度表預(yù)習(xí)下次課內(nèi)容。

實

施

情

況

及

分

析