外科學(xué)-授課教案總論:10重癥監(jiān)測與復(fù)蘇

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

第九章  重癥監(jiān)側(cè)治療與復(fù)蘇

第一節(jié) 重癥監(jiān)側(cè)治療

一、概述

重癥監(jiān)測治療室(intensive care unit, ICU)是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測和治療設(shè)備，對(duì)重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和及時(shí)有效治療的專門單位。感染、應(yīng)激等多種病因都可引起病人發(fā)生器官或系統(tǒng)的功能不全或衰竭、代謝障礙、內(nèi)環(huán)境紊www.med126.com亂等。在此階段，病人的病理生理變化非常迅速，需要對(duì)病人的生理功能進(jìn)行系統(tǒng)、實(shí)時(shí)和動(dòng)態(tài)的監(jiān)測，并進(jìn)行及時(shí)或有預(yù)見性的治療。ICU現(xiàn)已發(fā)展為具有對(duì)重癥病人進(jìn)行監(jiān)測、診斷、治療和對(duì)東理功能的支持和調(diào)控等功能，并有培訓(xùn)專業(yè)人員和進(jìn)行科研的能力，成為臨床醫(yī)學(xué)中的專門學(xué)科一一危重病醫(yī)學(xué)(critical care medicine)，是現(xiàn)代化醫(yī)院中不可缺少的醫(yī)療單位。

ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。一般認(rèn)為，規(guī)模較小的醫(yī)院可設(shè)綜合性ICU，為各專業(yè)服務(wù)。500張床位以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)有專業(yè)ICU。ICU的專業(yè)化是近年來發(fā)展的趨勢(shì)，如外科重癥監(jiān)測治療病房("SICU)、冠心病監(jiān)測治療病房（CCU)和呼吸監(jiān)測治療病房（RICU)等。也可將各專業(yè)ICU集中在一個(gè)區(qū)域，建立ICU中心或危重病醫(yī)學(xué)科，可集中使用大型儀器和設(shè)備，有利于充分利用人力、物力和財(cái)力資源。ICU床位在綜合醫(yī)院一般為總床位的3%-6%，在專科醫(yī)院（如心臟外科)可增加到10％一15％。

ICU是一個(gè)多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位，必須分工明確，組織有序。ICU主任全面負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。主治醫(yī)師1-2名，主要負(fù)責(zé)日常醫(yī)療工作，并與護(hù)士長共同負(fù)責(zé)日常病房管理工作。住院醫(yī)師2---4名，實(shí)行24小時(shí)值班制，負(fù)責(zé)收治病人，基本監(jiān)測的實(shí)施和常規(guī)治療。病人人ICU后主要由ICU主治醫(yī)師負(fù)責(zé)管理與治療，但病人的原病情仍應(yīng)由該專業(yè)的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，原來的經(jīng)管醫(yī)師仍然是該病人的主管醫(yī)師，并對(duì)治療負(fù)責(zé)。ICU醫(yī)師還應(yīng)與心臟病學(xué)、藥理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)等專家密切聯(lián)系。一護(hù)士長1-2名，負(fù)責(zé)護(hù)理和護(hù)士培訓(xùn)工作，并參與行政管理。在正常工作期間，責(zé)任護(hù)士與床位數(shù)的比例為1:"1-2。護(hù)士總數(shù)與床位數(shù)的比例為3-4:1。

二、ICU的工作內(nèi)容

ICU的主要工作內(nèi)容是對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，收集臨床資料；對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析以作出正確診斷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)測重癥病人的病情變化和發(fā)展趨勢(shì)；針對(duì)病情采取積極有效的治療措施場防止嚴(yán)重病隋的發(fā)展；改善和促進(jìn)器官功能的恢復(fù)，或進(jìn)行生命支持治療以便爭取時(shí)間治療原發(fā)患經(jīng)過適當(dāng)治療后應(yīng)及聯(lián)對(duì)病情進(jìn)行分析和判斷，衡量治療效果及其預(yù)后。主要內(nèi)容包括：

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國內(nèi)外進(jìn)展

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（一)循環(huán)系統(tǒng)

1.循環(huán)監(jiān)測心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目。監(jiān)測心電圖的臨床意義主要是了解心率的快慢，心律失常類型的診斷，心肌缺血的判斷等。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，龍其是有創(chuàng)傷性監(jiān)測，可以實(shí)時(shí)反映病人的循壞狀缺并可根據(jù)溯定的心排出量和其他參數(shù)計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)的全套數(shù)據(jù)（表9-1)，為臨床診斷、治療和預(yù)后的評(píng)估提供可靠的依據(jù)。

2．根據(jù)監(jiān)測結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原財(cái)在ICU維持重癥病人循環(huán)功能的穩(wěn)定是十分重要的孟這有叔于對(duì)心率、心律、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮性的正確評(píng)價(jià)和維持。連續(xù)監(jiān)測循環(huán)功能有利于對(duì)循環(huán)狀態(tài)的判斷和治療原則的確定。當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary cap-illary `wedge pres"ure PWP)低于OmmHg，表示心臟前負(fù)荷降低，有效循環(huán)血量不足。應(yīng)參考血細(xì)胞比容（HCF)及血漿膠體滲透壓，選擇不同輸液（晶體液、膠體液或全血)補(bǔ)充。當(dāng)玫卿P高于18mmHg時(shí)，說明心臟前負(fù)荷升高，應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥降低前負(fù)荷，可使PCWP降低，保護(hù)心肌功能，心排出量（cardiac output, CO)增加或維持不變。當(dāng)TPR低于100kPa"s幾時(shí)，表示心臟后負(fù)荷降低，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，并可輔以適量血管收縮藥治療。當(dāng)TPR高于200kPas幾時(shí)，表示心臟后負(fù)荷升摘，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可使心搏出量(stroke volume; SV)和CO增加，并降低心肌氧耗量。當(dāng)心肌收縮性降低時(shí)氣，表現(xiàn)為心臟指數(shù)（cardiac index，CI)和左心室排血作功指數(shù)(left ventricular stroke v0Yk index，．LVSW珍降低；可用正性合肌力藥物怡療，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助。一當(dāng)心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，血壓升高，心肌氧耗量增加時(shí)、適當(dāng)應(yīng)用俘－腎上腺能受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保護(hù)作用。

（二)呼吸系統(tǒng)

1．呼吸功能監(jiān)測急性肺通氣功能衰竭在術(shù)后病人中并非少見，術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一。手術(shù)前肺功能異常者較易發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，術(shù)前肺功能正常者的術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約為3％，而異常者為70%。因此正確認(rèn)識(shí)和監(jiān)測術(shù)后肺功能改變，對(duì)于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥有著重要意義。主要監(jiān)測肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對(duì)氧的輸送和利用狀況。常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)見表9-20

2:呼吸治療

(1)氧氣治療（oxygen therapy)：循環(huán)功能的好壞是輸送氧的關(guān)鍵，而氧供 (oxygen delivery,DO₂) 取決于血液在肺內(nèi)氧合的程度，血液攜氧的能力，心排出量以及組織細(xì)胞利用氧的能力。

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手段和時(shí)間分配)

供氧方法有：

高流量系統(tǒng)：病人所吸人的氣體都由該裝置供給，氣體流速高、FiO₂可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)。常用的有文圖里(Venturi) 面罩。為維持Eq的穩(wěn)定，應(yīng)調(diào)節(jié)氧與空氣的比例擴(kuò)并保持足夠的氧流量（表9-3)。

低流量系統(tǒng)：所提供的氣流量不能滿足病人吸氣總量，因而在吸人一定氧的同時(shí)還吸入一定量的空氣。因此FiO₂不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO₂的病人。常用方法有：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氣、帶貯氣囊面罩吸氧（表9-4)。

(2)機(jī)械通氣的應(yīng)用：

機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的有效方法，也是危重醫(yī)學(xué)中的基本內(nèi)容。呼吸衰竭可因肺氧合功能或呼吸泵功能障礙而引起。前者是因肺病理改變引起肺泡氣與血液間的氣體交換障礙，臨床表現(xiàn)以低氧血癥為主。呼吸泵功能衰竭又稱通氣功能衰竭，臨床表現(xiàn)CO2排出障礙為主，也可繼發(fā)低氧血癥。引起呼吸泵功能衰竭的原因有：呼吸肌疲勞、胸廓運(yùn)障礙、神經(jīng)肌肉接頭病變、中樞神經(jīng)功能抑制或喪失。一般來說，肺實(shí)質(zhì)病變主要是引起氧合功能障礙或衰竭，也可繼發(fā)COz排出障礙。因泵功能衰竭引起的低氧血癥，機(jī)械通氣使肺通氣能恢復(fù)后即可糾正。因肺實(shí)質(zhì)病變引起的低氧血癥，單純依賴機(jī)械通氣有時(shí)很難改善，應(yīng)該采取氧治療、胸部物理治療（Cpt)、呼氣終末正壓(PEEP)或循環(huán)支持治療等綜合治療措施。任何機(jī)械通氣模式都有治療的一面，也存在潛在的合并癥。機(jī)械通氣本身也可引起或加重肺損傷，稱為機(jī)械通氣引起的肺損傷（ventilator-induced lung injury,VILI)，肺泡過度擴(kuò)張或肺內(nèi)壓過高可導(dǎo)肺組織及間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞和肺泡膜損傷。表現(xiàn)為肺水腫、肺順應(yīng)性降低和氧合功能障礙，并可引起縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸等。VILI與肺吸氣末容量、氣道壓及持續(xù)時(shí)間等因素相關(guān)，而肺泡吸氣終末容量是影響VILI的主要因素。VILI的主要病理改變是肺泡毛細(xì)血管膜的通透性增加，可能與肺表面活性物質(zhì)減少或失活、肺表面張力升高、肺泡內(nèi)皮通透性增加、炎性細(xì)胞和遞質(zhì)釋放等因素有關(guān)。因此，正確認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣對(duì)生理的影響，選擇適當(dāng)?shù)耐�氣模式、呼吸參�?shù)及輔助治療措施，對(duì)于提高療效和減少并發(fā)癥具有重要意義。

（3)胸部物理治療（chest physiotherapy, Cpt)、呼吸道加溫和濕化治療：

（三)腎功能的監(jiān)測與保護(hù)

（四)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控

體液和酸堿的動(dòng)態(tài)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條件。

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基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

（五)營養(yǎng)支持

各種創(chuàng)傷、感染、器官功能障礙等，使病人都處于應(yīng)激狀態(tài)，因修復(fù)創(chuàng)傷和恢復(fù)器官功能所需能量明顯增加，結(jié)果引起代謝亢進(jìn)。但危重病人往往不能正常地?cái)z取營養(yǎng)，如果不給予營養(yǎng)支持，勢(shì)必引起營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，這對(duì)病情的恢復(fù)是十分不利的。營養(yǎng)支持的目的是有效供給病人的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)病人對(duì)能量的利用，而病人有效利用能量更為重要。因?yàn)�，只有病人能利用和俏耗能量幾才有可能修�?fù)創(chuàng)傷和恢復(fù)器官功能。但首先要供給病人足夠的營養(yǎng)物質(zhì)和代謝所必需的氧，這需要根據(jù)病人對(duì)能量的儲(chǔ)存情況、營養(yǎng)不良的程度、所處代謝狀態(tài)及耐受能力等方面來到斷病人對(duì)能量的器求、同時(shí)根據(jù)治療后的反應(yīng)（即營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定)來調(diào)整。

三、病情的評(píng)估

ICU主要收治那些經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類危重病人。進(jìn)一步說，所收病人是否需要ICU中的監(jiān)測、治療和護(hù)理；在ICU中是否能夠獲得普通病房所不能達(dá)到的療效。在臨床工作中，對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估及其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測難度很大，目前還沒有統(tǒng)一的方法。一般來說，根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情初略地分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)病例為無需經(jīng)常觀察病情、也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。Ⅱ級(jí)病例指病人的生理功能尚未穩(wěn)定gydjdsj.org.cn/Article/，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測者。Ⅲ級(jí)指目前病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，但隨時(shí)有可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行有創(chuàng)性監(jiān)測和加強(qiáng)護(hù)理者。Ⅳ級(jí)病例為病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行較復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善者。llI - 1V級(jí)病例都必須收人ICU治療。但這種方法沒有客觀指標(biāo)，容易受到經(jīng)驗(yàn)和條件的影響。

治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system, TISS)是根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評(píng)分的方法。病情越重，所采取的監(jiān)測、治療及檢查的措施越多，TISS評(píng)分越高。"TISS對(duì)于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和治療效果都具有一定價(jià)值。一般認(rèn)為，積分為40分以上者都屬高危病人。TISS簡單易行，但未考慮到病人的年齡和既往健康狀況，不同水平的醫(yī)療單位所采取的監(jiān)測和治療方法也不一致。

急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（acute physiology and;chronic health evaluation, APACHE Ⅱ)是目前比較廣泛采用的評(píng)估方法。APACHE II由急性生理改變和慢性健康狀況兩部分組成，包括 I2項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測的生理指標(biāo)，加上年齡和既往健康等狀況，而每項(xiàng)評(píng)分是根據(jù)入住ICU第一個(gè)24小時(shí)測定值進(jìn)行評(píng)定。

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基本內(nèi)容

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手段和時(shí)間分配)

生理指標(biāo)正常者為0分、高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預(yù)后也越差。APACHEII評(píng)分大于24者的死亡率在90"% 以上，而小于10者的死亡率幾乎接近0。但APACHE II并未能考慮入住ICU之前的治療情況，有的病人可能因入住ICU之前的治療而使病情改善，積分降低，則不能反映病人真正的危險(xiǎn)性。

一、 概述

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，復(fù)蘇的內(nèi)容和概念已發(fā)生變化�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將有關(guān)搶救各種重危病人所采取的措施都稱為復(fù)蘇。早年所謂的“復(fù)蘇”主要是指“心肺復(fù)蘇”（cardiopulmonary resuscitation，CPR)"，即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。但是，心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。從心臟停搏到細(xì)胞壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞最短，因此，維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，一開始就應(yīng)積極防治腦細(xì)胞的損傷，力爭腦功能的完全恢復(fù)。故將“心肺復(fù)蘇”擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”（cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)，并將其分為三個(gè)階段：初期復(fù)蘇（basic life support, BLS)、后期復(fù)蘇（advanced life sup-port, ALS)和復(fù)蘇后治療（post-resuscitation treatment，PRT)。

心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時(shí)伺。在心臟停搏(Cardiac arrest)后4分鐘內(nèi)開始初期復(fù)蘇、8分鐘內(nèi)開始后期復(fù)蘇者的恢復(fù)出院率最高。因此早期開始復(fù)蘇是提高成活率和腦功能完全恢復(fù)率的基礎(chǔ)，有數(shù)復(fù)蘇開始的時(shí)間雖僅有分秒之差，卻可顯著影響復(fù)蘇的效果。事故發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)一般都無從預(yù)知，如果只靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量來處理、則很難做到及時(shí)。即使在醫(yī)院內(nèi)搶救，也可能因某些原因而延誤復(fù)蘇開始的時(shí)間。因此，動(dòng)員和組織全社會(huì)的力量進(jìn)行互救，普及復(fù)蘇基本知識(shí)和技術(shù)的教育，對(duì)于盡早建立復(fù)蘇措施具有重要意義�；鶎俞t(yī)務(wù)人員、醫(yī)療輔助人員、消防隊(duì)員、警察、司機(jī)及事故易發(fā)單位的工作人員等，都應(yīng)接受培訓(xùn)。在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)建立完整的報(bào)警和急救反應(yīng)系統(tǒng)、每個(gè)獨(dú)立單位都應(yīng)常備復(fù)蘇設(shè)備、并應(yīng)經(jīng)常檢查，以便能高效率高質(zhì)量完成復(fù)蘇急救任務(wù)。

二、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇)

初期復(fù)蘇(basic life support, BLS)是呼吸、循環(huán)驟停時(shí)的現(xiàn)場急救措施，一般都缺乏復(fù)蘇設(shè)備和技術(shù)條件。

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強(qiáng)調(diào)時(shí)間就是生命

基本技能

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心臟和腦)的血液灌流和供氧。初期復(fù)蘇的任務(wù)和步驟可歸納為ABC：A（airway)指保持呼吸道順暢，B (breathing)指進(jìn)行有效的人工呼吸，C（circulation)指建立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復(fù)蘇時(shí)的主要措施。

（一)   人工呼吸

保持呼極道通暢是進(jìn)行人工呼吸（artificial respiration)的先決條件。因此，首先應(yīng)保持呼吸道通暢，同時(shí)以耳靠近病人的口和鼻，以聽或感覺是否有氣流、并觀察病人胸部是否有起伏，以判斷呼吸是否停止。如胸廓無起伏亦無氣流，表示呼吸已經(jīng)停止，應(yīng)立即進(jìn)人工呼吸。昏迷病人很容易因各種原因而發(fā)生呼吸道梗阻，其中最常見原因是舌后墜和呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物或其他異物引起呼吸道梗阻。因此，在施行人工呼吸前必須清除呼吸道內(nèi)的異物或分泌物，利用托下領(lǐng)或（和)將頭部后仰的方法可消除由于舌后墜引起的呼吸道梗阻。有條件時(shí)（后期復(fù)蘇)可通過放置口咽或鼻咽通氣道、食管堵塞通氣道或氣管內(nèi)插管等方法，以維持呼吸道通暢。

有效的人工呼吸，應(yīng)該能保持病人的PaO₂和PaC₂無接近正常。人工呼吸方法可分為兩類：一類是徒手人工呼吸法，其中以口對(duì)口（鼻)人工呼吸最適于現(xiàn)場復(fù)蘇。另一類是利用器械或特制的呼吸器以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理，應(yīng)由專業(yè)人員使用。施行口對(duì)口人工呼吸時(shí)，應(yīng)先將病人的頭后仰，并一手將其下頜向上、后方鉤起以保持呼吸道順暢；另一手壓迫于病人前額保持病人頭部后仰位置，同時(shí)以拇指和示指將病人的鼻孔捏閉。然后術(shù)者深吸一口氣，對(duì)準(zhǔn)病人口部用力吹入。開始時(shí)可連續(xù)吹入3--4次，然后以每5秒鐘吹氣一次的頻率進(jìn)行。每次吹畢即將口移開并作深吸氣、此時(shí)病人憑其胸肺的彈性被動(dòng)地完成呼氣。施行過程中應(yīng)觀察胸壁是否起伏，吹氣時(shí)的阻力是否過大，否則應(yīng)重新調(diào)整呼吸道的位置或清除呼吸道內(nèi)的異物或分泌物。施行口對(duì)口人工呼吸的要領(lǐng)是每次深吸氣時(shí)必須盡量多吸氣，吹出時(shí)必須用力。這樣可使吹出的氣體中氧濃度較高，可達(dá)16%以上；病人所獲得的潮氣量成人可高達(dá)800m1。對(duì)于原來肺功能正常者PaO₂可達(dá)10kPa (75mmHg )，SaO₂高于90%。這種方法的缺點(diǎn)是操作者易感疲乏。

（二)   心臟按壓

心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。心臟停搏時(shí)喪失其排血能力，使全身血液循環(huán)處于停止?fàn)顟B(tài)。可表現(xiàn)為三種類型：

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基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

①  心室停頓（ventricular stand-still)，心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)；

②  心室纖顫（ventric-ular fibrillation)，心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)而無排血功能；

③  電，機(jī)械分離（electro-mechanical dissociation)，心電圖顯示有心電活動(dòng)（心室復(fù)合波)，但無機(jī)械收縮和排血功能。

1.胸外心臟按壓（extemal chest compression)傳統(tǒng)概念認(rèn)為，胸外心臟按壓之所以能使必臟排血，是由于心臟在胸骨和脊柱之間直接受壓，使心窒內(nèi)壓升高推動(dòng)血液循環(huán)，即心泵機(jī)制。近來研究認(rèn)為，壓迫胸壁所致的胸內(nèi)壓改變起著主要作用。在胸外心臟按壓時(shí)，胸內(nèi)壓力明顯升高并傳遞到胸內(nèi)的心臟和血管，再傳遞到胸腔以外的大血管，驅(qū)使血液流動(dòng)。當(dāng)按壓解除時(shí)，胸內(nèi)壓下降并低于大氣壓，靜脈血又回流到心臟、稱為胸泵機(jī)制。但無論其機(jī)制如何，只要正確操作，即能建立暫時(shí)的人工循環(huán)，動(dòng)脈壓可達(dá)80-100mmHg，足以防止腦細(xì)胞的不可逆損害。

施行胸外心臟按壓時(shí)，病人必須平臥，背部墊一木板或平臥于地板上。術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)。沿季肋摸到劍突，選擇劍突以上4一5cm處，即胸骨上2//3與下1/3的交接處為按壓點(diǎn)。將一手掌跟部置于按壓點(diǎn)，另一手掌跟部覆于前者之上。手指向上方翹起，兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓，使胸骨下陷4 - 5cm，然后立即放松，使胸廓自行恢復(fù)原位但雙手不離開胸壁。如此反復(fù)操作，按壓時(shí)心臟排血，松開時(shí)心臟再充盈，形成人工循環(huán)。按壓與松開的時(shí)間比為1：1時(shí)心排出量最大，按壓頻率以80-100次／分為佳。單人復(fù)蘇時(shí)，心臟按壓15次進(jìn)行口對(duì)口呼吸2 次(15:2)。雙人復(fù)蘇時(shí)，心臟按壓5次進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸1次（5:1)。如果已經(jīng)氣管內(nèi)插管，人工呼吸頻率為12次/分，可不考慮是否與心臟按壓同步的問題。

圖示

5分鐘

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

心臟按壓有效時(shí)可以觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈的搏動(dòng)。監(jiān)測呼氣末CO₂分壓（ET CO₂)用于判斷CPR的效果更為可靠，ET CO₂升高表明心排出量增加，肺和組織的灌注改善。心臟按壓過程中如果瞳孔立即縮小并有對(duì)光反應(yīng)者，預(yù)后較好。如無藥物的影響而瞳孔始終完全散大且角膜呈灰暗色者，預(yù)后一般不良。但瞳孔的變化只能作為復(fù)蘇效果的參考，不宜根據(jù)瞳孔的變化來決定是否繼續(xù)復(fù)蘇。

胸外心臟按壓較常見的并發(fā)癥是肋骨骨折。肋骨骨折可損傷內(nèi)臟，引起內(nèi)臟的穿孔、破裂及出血等。尤以心、肺、肝和脾較易遭受損傷，應(yīng)盡量避免。老年人由于骨質(zhì)較脆而胸廓又缺乏彈性，更易發(fā)生肋骨骨折，應(yīng)倍加小心。

2．開胸心臟按壓(open chest compression)

雖然胸外心臟按壓可使主動(dòng)脈壓升高，但右房壓、右室壓及顱內(nèi)壓也升高。因此冠脈的灌注壓和血流量并無明顯改善、腦灌注壓和腦血流量的改善也有限。而開胸直接心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，且對(duì)中心靜脈壓和顱內(nèi)壓的影晌較小。因而增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞的保護(hù)。但開胸心臟按壓在條件和技術(shù)上的要求都較高，且難以立即開始，可能會(huì)延遲復(fù)蘇時(shí)間。因此，對(duì)于胸廓嚴(yán)重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨拆、心包填塞，胸主動(dòng)脈瘤破裂需要立即進(jìn)行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者，應(yīng)該首選開胸心臟按壓。胸外心臟按壓效果不佳并超過10分鐘者，只要具備開胸條件；應(yīng)采用開胸心臟按壓。尤其在手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心臟按壓的同時(shí)，積極作開胸的準(zhǔn)備，一旦準(zhǔn)備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時(shí)，應(yīng)立即行開胸心臟按壓。

開胸心臟按壓一般在后期復(fù)蘇進(jìn)行，并應(yīng)在無菌條件下操作。開胸的切口位于左側(cè)第4肋間，起于距離胸骨左緣2--2.5cm處，止于左腋前線。開胸后，術(shù)者將手掌伸進(jìn)胸腔并將心臟托于掌心，以除拇指以外的四指握住心臟對(duì)準(zhǔn)大魚際肌群部位進(jìn)行按壓。忌用指端著力，以免損傷心肌。按壓頻率以60--80次/分為宜。

三、后期復(fù)蘇

后期復(fù)蘇（advanced life support，ALS)是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭取最佳療效的復(fù)蘇階段。后期復(fù)蘇的內(nèi)容包括：繼續(xù)BLS；借助專用設(shè)備和專門鼓術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；監(jiān)測心電圖，識(shí)別和治癤口律失常；建立和維持靜稱愉液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；采取一切必要措施（藥物、電除顫等)維持病人的循環(huán)叻能穩(wěn)定。因此，承擔(dān)后期復(fù)蘇的單位必須具備復(fù)蘇專用儀器設(shè)備和受過專門訓(xùn)練的專業(yè)人員。談診時(shí)

圖示

5分鐘

5分鐘

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

應(yīng)首先檢查病人的自主呼吸和循環(huán)是否已經(jīng)恢復(fù)，否則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。然后進(jìn)行必要的生理功能監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行更具有針對(duì)性的處理，包括藥物治療、電除顫、輸液輸血以及其他特殊治療。

（一)   呼吸道的管理

需行心肺復(fù)蘇的病人中，約有90％的病人呼吸道都有不同程度的梗阻。托下領(lǐng)的方法雖可保持呼吸道的通暢，但往往難以持久。放置口咽或鼻咽通氣道，對(duì)維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者。為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對(duì)于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。

（二)呼吸器的應(yīng)用

利用呼吸器進(jìn)行人工呼吸的效果較徒手人工呼吸更有效。凡便于攜帶于現(xiàn)場施行人工呼吸的呼吸器，都屬簡易呼吸器，或稱便攜式人工呼吸器。呼吸囊一活瓣一面罩裝置為最簡單且有效的人工呼吸器，已廣泛應(yīng)用于臨床。應(yīng)用時(shí)只需將面罩緊扣于病人口鼻部，另一手將呼吸囊握于手掌中擠壓，將囊內(nèi)氣體吹入病人肺內(nèi)。當(dāng)松開呼吸囊時(shí)，胸廓和肺被動(dòng)彈性回縮而將肺內(nèi)氣體“呼”出。由于單向活瓣的導(dǎo)向作用，呼出氣體只能經(jīng)活瓣排入大氣。呼吸囊在未加壓時(shí)能自動(dòng)膨起，并從另一活瓣吸人新鮮空氣，以備下次擠壓所用。呼吸囊上還附有供氧的側(cè)管，能與氧氣源連接，借以提高吸入氧濃度。便攜式呼吸器種類較多，有的以高壓氧作為動(dòng)力，也有以蓄電池作為動(dòng)力驅(qū)動(dòng)呼吸器進(jìn)行自動(dòng)機(jī)械通氣。其供氧和通氣效果較好，也可節(jié)省人力，尤其適用于有氣管內(nèi)插管者和病人的轉(zhuǎn)運(yùn)。多功能呼吸器是性能完善、結(jié)構(gòu)精細(xì)的自動(dòng)機(jī)械裝置�？砂匆�求調(diào)節(jié)多項(xiàng)呼吸參數(shù)、并有監(jiān)測和報(bào)警系統(tǒng)。使用這種呼吸器不僅能進(jìn)行有效的機(jī)械通氣，而且能糾正病人的某些病理生理狀態(tài)，起到呼吸治療的作用。主要在重癥監(jiān)測治療室或手術(shù)室等固定場所使用。

（三)監(jiān)測

應(yīng)盡快監(jiān)測心電圖。因?yàn)樾呐K停搏時(shí)的心律可能是心室停頓，也可能是心室纖顫，其臨床表現(xiàn)雖然相同，但治療卻不相同。只有心電圖（或開胸直視)才能對(duì)二者進(jìn)行鑒別。在復(fù)蘇過程中還可能出現(xiàn)其他心律失常，心電圖監(jiān)測可以明確其性質(zhì)，為治療提供極其重要的依據(jù)。在后期復(fù)蘇期間，尤應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測。在人工呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，都應(yīng)維持PaO₂在正常范圍，至少不低于8 kPa (60mmHg)；PaCO2在4.8一5．3kPa (36 –40mmHg)之間。應(yīng)密切監(jiān)測血壓并維持其穩(wěn)定，在條祥允許時(shí)應(yīng)監(jiān)測直接動(dòng)脈壓，也便于采取動(dòng)脈血樣行血?dú)夥治觥?![if !vml]>

5分鐘

教具

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量、尿比重及鏡檢，有助于判斷腎的灌注和腎功能改變，也為輸液提供參考。對(duì)于循環(huán)難以維持穩(wěn)定者，應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP，也便于給藥和輸液。

（四)藥物治療復(fù)蘇時(shí)用藥的目的是為了激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常(arrhythmia)，調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。復(fù)蘇時(shí)的給藥務(wù)必做到迅速準(zhǔn)確。由于心內(nèi)注射引起的并發(fā)癥較多，如張力性氣胸、心包填塞、心肌或冠狀血管撕裂等，因而首選給藥途徑為靜脈給藥。如已有中心靜脈置管則應(yīng)由中心靜脈給藥；如果沒有中心靜脈置管應(yīng)由肘靜脈穿刺給藥。如果已經(jīng)氣管內(nèi)插管而開放靜脈又困難時(shí)，應(yīng)由氣管內(nèi)給藥。腎上腺素、利多卡因和阿托品都可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。一般先將以上藥物的常規(guī)用量以注射用水稀釋到10ml，經(jīng)氣管內(nèi)插管迅速注入。注藥后立即行人工呼吸，使藥物彌散到兩側(cè)支氣管系。借助一細(xì)導(dǎo)管經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管深入到支氣管內(nèi)注藥的效果更好。只有當(dāng)靜脈或氣管內(nèi)注藥途徑仍未建立時(shí)，才采用心內(nèi)注射腎上腺素。

1．腎上腺素(epinephrine)

是心肺復(fù)蘇中的首選藥物，具有α與β腎上腺能受體興奮作用，有助于自主心律的恢復(fù)；其α受體興奮作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脈和腦血管的阻力，因而可增加心肌和腦的潛流量；能增強(qiáng)心肌收縮力，使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，提高電除顫成功率。在心臟按壓的同時(shí)用腎上腺素能使冠脈和心內(nèi)、外膜的血流量明顯增加，并增加腦血流量。每次靜脈用量為0.5"-1.0mg，或0.01-0.02mg/kg，必要時(shí)每5分鐘可重復(fù)一次。

2．阿托品（atropine)

能降低心肌迷走神經(jīng)的張力，提高竇房結(jié)的興奮性，促進(jìn)房室傳導(dǎo)，對(duì)竇性心動(dòng)過緩有較好療效，尤其適用于有嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩合并低血壓、低組織灌注或合并頻發(fā)室性早搏者。嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩時(shí)，異位心電活動(dòng)亢進(jìn)，可誘發(fā)室顫。如以阿托品使心率增快達(dá)60-80次／分左右，不僅可防止室額的發(fā)生，而且可增加心排出量。心臟停搏時(shí)阿托品用量為1．0rng靜注，心動(dòng)過緩時(shí)的首次用量為0．5tng，每隔5分鐘可重復(fù)注射，直到心率恢復(fù)達(dá)60次／分以上。

3.氯化鈣（calcium chloride)

可使心肌收縮力增強(qiáng)，延長心臟收縮期，并可提高心肌的激惹性。交感神經(jīng)興奮藥對(duì)心臟的作用也是通過鈣離子起效的。如果使用腎上腺素和碳酸氫鈉之后仍未能使心搏恢復(fù)時(shí)，可以靜注氯化鈣。尤其適用于因高血鉀或低血鈣引起的心臟停搏者。在電一機(jī)械分離時(shí)，氯化鈣也有一定療效。成人常用10％氯化鈣2．5一5m1，緩慢靜脈注射。

10分鐘

基本內(nèi)容

注解（進(jìn)展、輔助

手段和時(shí)間分配)

后未能糾正的頑固性VF或無脈搏型VT；②多發(fā)性、多形性室性早搏；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定型VT。

6其他.

（五)體液治療

（六)心室纖顫核電除顫

原理

方法 胸外直流電除顫

     胸內(nèi)直流電除顫

四、復(fù)蘇后治療

（一)呼吸功能的維護(hù)

自主呼吸的恢復(fù)并穩(wěn)定提示延髓的呼吸中樞健在，無疑是一寶貴的征象，但并不意味著對(duì)呼吸的支持就可中止或放松。若心跳驟停時(shí)間短暫，CPR奏效快，病人神志清醒早，在不吸氧和不作機(jī)械通氣的條件下，血?dú)夥治鍪就�氣和換氣功能良好，可考慮氣管拔管。若病人仍處于昏迷狀態(tài)，猶待腦復(fù)蘇和調(diào)控呼吸，氣管導(dǎo)管宜保留，伺機(jī)作氣管造口，以便進(jìn)行以機(jī)械通氣為主的加強(qiáng)醫(yī)療

（二)穩(wěn)定循環(huán)功能

心跳恢復(fù)后，往往因CPR時(shí)注入的腎上腺素或其他兒茶酚胺類藥還在發(fā)揮作用而致血壓一過性增高，隨后�？沙尸F(xiàn)持續(xù)的低血壓，對(duì)此應(yīng)盡力防治。在排除心包填塞、張力性氣胸等情況的前提下，應(yīng)從血容量、心肌收縮力和心律等方面尋找原因，及時(shí)予以糾正。

（三)穩(wěn)定其他臟器功能、防治多器官功能障礙綜合征（MODS)

在前述的基礎(chǔ)上，還得對(duì)其他系統(tǒng)臟器，尤其是肝、腎、胃腸道、血液等的功能狀態(tài)予以監(jiān)測和維護(hù)，防治MODS（見第98章)，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造一個(gè)良好的全身生理環(huán)境。

（四)腦復(fù)蘇的治療措施

腦復(fù)蘇的成敗關(guān)鍵在三方面：①盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對(duì)時(shí)間；②確實(shí)有效的治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境；③在降低顱內(nèi)壓、降低腦代謝和改善腦循環(huán)的基礎(chǔ)上，采取特異性腦復(fù)蘇措施阻止或打斷病理生理進(jìn)程，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

5分鐘

5分鐘

10分鐘

小 結(jié)

1、ICU的工作內(nèi)容

循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測及支持  呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及支持  腎功能的監(jiān)測與保護(hù)  水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控  營養(yǎng)支持

2、初期復(fù)蘇

心跳呼吸驟停的診斷要點(diǎn)

人工呼吸 方法 要點(diǎn)

人工循環(huán) 方法 要點(diǎn)

復(fù)習(xí)思考題

或

作 業(yè) 題

1、簡述循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測的主要內(nèi)容

2、簡述呼吸支持的主要方法

3、試述心跳呼吸驟停的診斷要點(diǎn)

4、簡述人工呼吸的方法既有效指標(biāo)

5、簡述胸外按壓的要點(diǎn)

教 學(xué) 效 果

與 分 析

從病人的最基本的生命體征入手，讓同學(xué)們了解到循環(huán)、呼吸監(jiān)測與支持是危重病人最基本的治療措施。采用基于基本問題的教學(xué)方法，引出問題：最基本的循環(huán)監(jiān)測有哪些？最可靠的循環(huán)監(jiān)測有哪些？臨床上如何選擇運(yùn)用？逐步介紹重點(diǎn)掌握內(nèi)容，使同學(xué)們易于理清所學(xué)內(nèi)容的脈絡(luò)。

初期復(fù)蘇是重點(diǎn)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)時(shí)間就是生命，正確的現(xiàn)場復(fù)蘇方法決定著復(fù)蘇的效果，因而必須準(zhǔn)確掌握。結(jié)合臨床搶救病例講解，使講授生動(dòng)，易于理解記憶。