案例分析題
1、小兒，男，3.5歲，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽兩個月。兩個月前患兒吃花生米哭鬧過，家長未在意。幾天后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，以為是感冒，醫(yī).學(xué)全在線gydjdsj.org.cn給予抗生素靜點及對癥治療，癥狀緩解；以后又出現(xiàn)上述情況2～3次，治療同前，此次為進一步治療來診。查體：體溫37.6℃，無呼吸困難；聽診右肺呼吸音較左側(cè)明顯弱。
（1)診斷？
（2)治療計劃？
2、某男，60歲，吃魚后出現(xiàn)胸骨上窩出疼痛1小時，不敢吞咽。間接喉鏡檢查喉咽部未見異物，初步診斷食管異物。
（1)應(yīng)首先做哪一項檢查來明確診斷？
（2)治療方法？
3.女性，63歲，左頸下部腫物20年，近2年增大明顯，無明顯疼痛及其他不適。CT所見：左頸部、胸廓入口處軟組織腫塊，病灶分葉，增強后病灶強化明顯，中央壞死區(qū)無強化。
（1)說說你的診斷思路，最可能的診斷是什么？
4.女性，36歲，誤咽雞骨后逐漸加重的胸骨上窩吞咽疼痛和吞咽困難5天，在誤咽后病人繼續(xù)勉強進食，沒有及時就診，來診時，體溫37.8度，病人痛苦表情，頭呈強迫偏右側(cè)，gydjdsj.org.cn/Article/右頸側(cè)下部稍腫脹，局部壓痛明顯，咽喉部檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的異物。
（1)初步的診斷和依據(jù)。
（2)需要那些進一步的檢查和處理。
5.女性，60歲，5天前進食時不慎卡鵝骨，后出現(xiàn)吞咽困難和吞咽疼痛，當(dāng)時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行食管吞鋇檢查，未見掛棉癥，服用消炎藥物后癥狀沒有明顯的緩解，不能普通飲食，第四天出現(xiàn)發(fā)熱，38°C，再次就診，檢查：病人聲音嘶啞，咽部稍充血，聲帶活動好，頸部未見明顯腫脹，右側(cè)胸鎖乳突肌前鎖骨上2CM處壓痛明顯。
（1)您考慮的診斷是什么？應(yīng)如何確診。
（2)如果出現(xiàn)頸段食管周圍膿腫，下一步的處理。
（3)食管異物常見的并發(fā)癥有哪些？最危險的并發(fā)癥是什么？
7.男性患者，26歲，廣東人，發(fā)現(xiàn)左頸部包塊6個月，無痛及無其他自覺癥狀，自行抗炎治療半個月，未見好轉(zhuǎn)反而增大，來診。檢查：左胸鎖乳突肌上中交界處深部可捫及一約3.0cm×4.0cm大小的包塊，質(zhì)地偏硬，活動度差，與周邊組織邊界尚清，頭頸部其他淋巴結(jié)未觸及腫大。耳鼻咽喉檢查，雙側(cè)咽隱窩不對稱，左側(cè)稍淺，黏膜稍粗，余未見異常。
（1)根據(jù)目前的資料，你的初步診斷。
（2)頸部包塊的診斷思路。
參考答案
1、診斷：支氣管異物并肺內(nèi)感染。患兒有吃花生哭鬧史，并且反復(fù)發(fā)作性肺內(nèi)感染，根據(jù)病史考慮異物不是很大。為明確診斷，可片胸片及胸部透視了解有無縱隔擺動。
治療計劃：抗生素，炎癥控制下性支氣管鏡檢查及取異物術(shù)。
2、X線透視了解異物是否顯影，不顯影可作食管鋇棉拍片。確定異物部位及大小。
治療：硬質(zhì)食管鏡檢查及取異物術(shù)。也可以考慮經(jīng)纖維食管鏡或電子食管鏡取異物術(shù)。
3、分析：
頸部腫塊是頸部最常出現(xiàn)的疾病之一，國外學(xué)者Skondalakis對頸部腫塊的診斷總結(jié) 出一條“80%規(guī)律”：①對于非甲狀腺的頸部腫塊，有大約20%屬于炎癥、先天性疾��；而其余80%屬于真性腫瘤。②對于屬于真性腫瘤的病人中，又有大約20%屬于良性腫瘤，80%為惡性來源；同時與性別有關(guān)，女性約占20%，男性占80%。③在頸部惡性腫瘤中，有20%為頸部原發(fā)，而絕大多數(shù)為來源于全身其它部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶（占80%)。④頸部的轉(zhuǎn)移灶有80%來源于頭面部，20%來源于人體軀干部位。
按照此規(guī)律，此病人最有可能是轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移癌病人不會有20年長的病史，所以考慮頸部原發(fā)性腫瘤，最常見的就是神經(jīng)源性腫瘤．病灶內(nèi)有明顯的低密度壞死區(qū)，而低密度區(qū)中伴團狀高密度改變?yōu)轭i部神經(jīng)鞘瘤最具特征的CT增強影像表現(xiàn)之一，故考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大，鑒于病灶近期生長迅速，要警惕惡變可能。
4.分析：（1)診斷：食管上段異物并右頸部膿腫。依據(jù)：有明顯的異物史；異物進入后出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)：胸骨上窩吞咽疼痛和吞咽困難，發(fā)熱，右頸側(cè)下部稍腫脹，局部壓痛明顯。
（2)考慮有食管穿孔并發(fā)頸部膿腫的形成，首先禁食，應(yīng)用抗生素加強抗感染和對癥支持療法；食管吞并鋇檢查應(yīng)禁用，要了解食管內(nèi)及穿孔的情況，可應(yīng)用泛影葡氨等可吸收的造影劑作造影�？尚蓄i部正側(cè)位片或行CT檢查。進一步明確診斷。盡早在氣管插管全麻下行頸部膿腫切開排膿和食官鏡檢查，去除異物。
5.分析：（1)有明確異物史，出現(xiàn)吞咽困難和吞咽疼痛不能緩解，癥狀明顯，食管吞鋇檢查，未見掛棉癥不能排除食管異物。4天后出現(xiàn)發(fā)熱、頸部明顯壓痛，考慮頸段食管周圍炎或膿腫可能。應(yīng)行頸正側(cè)位檢查，了解頸段食管周圍情況。
（2)禁食、消炎對癥處理、手術(shù)前的必要處理；急診氣管插管全麻下行食管鏡檢查和頸側(cè)切開，膿腫清除引流術(shù)；膿液培養(yǎng)。
（3)常見的并發(fā)癥有：食管穿孔或損傷性食管炎 ；頸部皮下氣腫或縱隔氣腫；食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎，大血管破潰；氣管食管瘺等。其中大血管破潰多由感染累及血管，致其破裂出血。主要表現(xiàn)為大量嘔血或便血。一旦發(fā)生，治療困難，死亡率高，應(yīng)積極搶救，是最危險的并發(fā)癥。
7.分析：（1)鼻咽癌。鼻咽癌好發(fā)部位為鼻咽頂和咽隱窩，雙側(cè)咽隱窩不對稱，提示局部病變的可能；頸深上淋巴結(jié)腫大符合鼻咽癌淋巴轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律；
（2)頸部腫塊依據(jù)發(fā)生的時間，分為先天性和后天性二種。后天性腫塊又根據(jù)腫塊性質(zhì)分為炎癥性腫塊和新生物腫塊，炎癥性腫塊又分為特異性炎癥和非特異性炎癥腫塊，新生物分為良性腫瘤和惡性腫瘤，惡性腫瘤又分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。發(fā)現(xiàn)頸部腫塊應(yīng)注意其發(fā)病時間、發(fā)生的位置、大小、硬度、移動度、有無壓痛、對生理功能的影響以及有無全身癥狀等，除詳細(xì)做頭頸部專科檢查外，須做全身體格檢查，以明確診斷。關(guān)于頸部腫塊的性質(zhì)，skandalakis總結(jié)了4個80%，即80%是腫瘤，其中80%是惡性，惡性中80%是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)癌中80%來自鎖骨上。關(guān)于病程skandalakis總結(jié)出3個7的規(guī)律，即7天者多為炎癥，7個月者多為腫瘤，7年者多為先天性腫塊。
