實習(xí)六 脊柱、四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查
一、教學(xué)目的
（一)掌握脊柱、四肢的檢查內(nèi)容及方法。
（二)熟練掌握常用神經(jīng)反射的檢查方法。
（三)初步掌握脊柱、四肢異常體征和異常神經(jīng)反射的臨床意義。
二、教學(xué)要求
（一)本次練習(xí)的內(nèi)容未講大課，同學(xué)們應(yīng)作好預(yù)習(xí)。
（二)了解神經(jīng)反射的基本反應(yīng)。
（三)備好白大衣、筆記本等物品。
三、教學(xué)方法
（一)看體格檢查錄相的脊柱、四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查部分。
（二)在技能訓(xùn)練中心示教室由老師邊講邊示范脊柱、四肢與常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查。
（三)同學(xué)兩人結(jié)對練習(xí)，老師指導(dǎo)。
（四)按病歷書寫要求完成檢查記錄。
四、教學(xué)內(nèi)容
㈠脊柱、四肢檢查
1、脊柱
⑴彎曲度：暴露背部，用右手示指與中指放在脊柱的棘突兩側(cè)，自第7頸椎稍用力往下滑動，觀察正常四個生理彎曲（頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸)是否存在，有無側(cè)彎及其他畸形。
⑵脊柱活動度：請被檢者前后左右活動頸部及腰部，觀察脊柱的活動度有無受限。
⑶壓痛與叩擊痛
壓痛：檢查者用拇指自上而下逐個按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問有無壓痛。如有壓痛，則計數(shù)病變椎體位置。
叩擊痛：有直接叩擊法和間接叩擊法。
直接叩擊法：用叩診錘成右手中指直接叩擊胸椎和腰椎棘突，詢問有無叩擊痛。如有叩痛，則計數(shù)病變椎體位置。
間接叩擊法：囑被檢者坐正，將左手掌置于被檢者頭頂部，右手半握拳叩擊左手背，觀察被檢者有無疼痛。如有疼痛，則應(yīng)查清病變椎體位置。
2、四肢：常用視診與觸診，檢查四肢及關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動度或運動等情況。
⑴上肢
長度：囑被檢者雙上肢向前并攏比較其長度。
①肩關(guān)節(jié)：充分暴露雙肩關(guān)節(jié)，取坐位，觀察外形有無改變。囑做肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)等運動，了解其活動度是否正常。觸壓關(guān)節(jié)有無疼痛。
②肘關(guān)節(jié)：注意兩側(cè)肘關(guān)節(jié)的外形，包括肘窩部是否飽滿或腫脹。作屈肘、旋前和旋后運動是否正常。關(guān)節(jié)有無觸壓痛。
③腕和手：觀察腕關(guān)節(jié)和手的各關(guān)節(jié)外形，有無畸形，局部有無腫脹與隆起，有無杵狀指。了解腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、內(nèi)收及外展運動。反復(fù)兩次握拳動作，以了解各掌指及指間關(guān)節(jié)運動的情況。然后觸摸各關(guān)節(jié)并詢問有無疼痛。
⑵下肢
①髖關(guān)節(jié)：觀察外形和步態(tài)，局部有無腫脹、竇道與疤痕，有無觸壓痛。檢查屈曲、后伸、內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)等活動度。
屈曲：仰臥位，檢查者一手壓髂嵴，另一手將屈曲膝關(guān)節(jié)推向前胸。
后伸：俯臥位，檢查者一手壓臀部，另一手握小腿下端，屈膝90°后上提。
內(nèi)收：仰臥位，雙下肢伸直，固定骨盆，一側(cè)下肢向?qū)?cè)下肢前面交叉并內(nèi)收。
外展：仰臥位，雙下肢伸直，固定骨盆，使一側(cè)下肢外展。
旋轉(zhuǎn)：仰臥位，屈髖屈膝90°，檢查者一手扶被檢者膝部，另一手握踝部，使小腿外展和內(nèi)收運動，此時髖關(guān)節(jié)則為外旋和內(nèi)旋。檢查者右手握拳叩擊右足跟，并問髖關(guān)節(jié)有無疼痛。
②膝關(guān)節(jié)：視診膝關(guān)節(jié)外形，觀察有無形態(tài)改變、腫脹，有無壓痛及摩擦感，屈、伸、內(nèi)外旋是否受限。
浮髕試驗：仰臥位，雙下肢伸直，檢查者一手卡于髕骨上方并壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集于髕骨底下，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，感覺按壓時髕骨與關(guān)節(jié)面有無碰撞感。
③踝關(guān)節(jié)與足：觀察有無腫脹、局部隆起，有無扁平足、足內(nèi)外翻等畸形，有無壓痛。了解踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，跟距關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，跖趾關(guān)節(jié)跖屈及背伸運動等情況。
㈡神經(jīng)系統(tǒng)檢查
1、顱神經(jīng)檢查：有些腦神經(jīng)如動眼、滑車、外展神經(jīng)等已在相關(guān)練習(xí)中檢查過，請同學(xué)們自學(xué)有關(guān)章節(jié)。練習(xí)中只練以下幾種檢查。
⑴嗅神經(jīng)檢查：嗅覺的靈敏度可通過問診了解，檢查時囑病人壓住一側(cè)鼻孔，然后用醋、酒、香皂等分別放于鼻孔前，要求病人分辨各物品的氣味，同法檢查對側(cè)。
⑵三叉神經(jīng)檢查：三叉神經(jīng)具有運動與感覺兩種功能。
感覺功能檢查：醫(yī)師用棉簽自內(nèi)向外輕觸前額、鼻部兩側(cè)及下頜，對比兩側(cè)的感覺差異。檢查痛覺時用針尖輕剌三叉神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚，用力要均勻，隨時詢問病人對痛覺的靈敏度。檢查溫度覺用盛有熱水和冷水的試管在以上部位測試。
角膜反射：囑被檢查者睜眼向內(nèi)側(cè)注視，以消毒棉絮輕觸外側(cè)角膜，正常反應(yīng)為雙眼迅速閉合。
運動功能檢查：醫(yī)師將雙手置于被檢者兩側(cè)顳肌、咀嚼肌處，囑病人作咀嚼動作，即可對比兩側(cè)嚼肌力量強弱的差異。也可將一手置于病人的頦下向上用力，然后囑被檢者作張口動作，以感觸張口動作時的肌力。
⑶面神經(jīng)檢查
運動功能檢查：觀察瞼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱，檢查時囑病
人作皺眉、閉眼、露齒、鼓腮或吹口哨動作，觀察左右兩側(cè)是否對稱。
味覺檢查：被檢者伸舌，用棉簽涂少許糖、鹽、醋于舌面，詢問是什么味道，以測試味覺，每試一種后用水漱口。本試驗同學(xué)們在宿舍互相練習(xí)。
⑷舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)檢查：檢查時注意被檢者發(fā)音情況，有無嗆咳。
囑其張口，先觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致，然后囑發(fā)“啊”音，觀察兩側(cè)軟腭上抬是否有力，腭垂是否偏斜。以壓舌板輕觸咽后壁兩側(cè)，觀察有無咽肌收縮、舌后縮及惡心反應(yīng)等咽反射。
⑸副神經(jīng)檢查：觀察胸鎖乳突肌及斜方肌有無萎縮，有無斜頸及垂肩。
檢查時將一手置于被檢者腮部，囑其向該側(cè)轉(zhuǎn)頭測試胸鎖乳突肌的收縮力，然后將手放在病人雙肩向下壓，囑被檢者作對抗性抬肩動作。
2、運動功能檢查：
⑴隨意運動與肌力：隨意運動檢查見脊柱、四肢檢查。
肌力：請被檢者活動上肢，右手置被檢者前臂內(nèi)側(cè)，囑被檢者作屈肘動作；右手置被檢者前臂外側(cè)，囑其作伸肘運動，觀察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法測試右前臂肌力，并與左側(cè)作比較。請被檢者雙手緊握檢查者示指和中指，檢查者用力回抽，以比較雙側(cè)握力。
請被檢者活動下肢，觀察有無運動功能障礙。用手握住小腿，囑被檢者作屈腿動作；用手置于受檢者脛骨下方并施加壓力，請受檢者對抗阻力作伸膝動作，檢查肌力并兩側(cè)對比。
⑵肌張力：在靜息狀態(tài)下，檢查者觸摸被檢者肌肉的緊張度。觸診時
肌肉堅實、被動運動時阻力增加者為肌張力增強；觸診時肌肉松軟，被動運動時阻力小，關(guān)節(jié)過伸為肌張力減弱。
⑶不自主運動：觀察有無震顫、舞蹈征及手足徐動。
⑷共濟(jì)運動
指鼻試驗：囑病人將前臂外旋、伸直、以示指觸自己的鼻尖，先慢后快、先睜眼后閉眼，反復(fù)作上述動作。正常人動作準(zhǔn)確，共濟(jì)失調(diào)患者指鼻動作經(jīng)常失誤。
指指試驗：囑被檢者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指觸碰對面醫(yī)師的示指，先睜眼作，后閉眼作，正常人可準(zhǔn)確完成。
輪替動作：囑被檢者伸直手掌并反復(fù)作快速旋前旋后動作，以觀察拮抗肌群的協(xié)調(diào)動作。
跟-膝-脛試驗：囑被檢者仰臥，先抬起一側(cè)下肢然后將足跟置于另側(cè)膝部下端，并沿脛骨徐徐滑下。
閉目難立征（Romberg test)：測試時囑病人兩臂向前伸平，雙足并攏直立，然后閉目，如出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性。
3、感覺功能檢查
⑴淺感覺檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺、溫度覺及觸覺。
痛覺：通常用大頭針尖以均勻的力量輕剌病人皮膚，讓病人立即陳述具體的感受。為了避免主觀或暗示作用，病人應(yīng)閉目接受測試。測試時注意兩側(cè)對稱部位的比較，檢查后記錄感覺障礙的類型（正常、過敏、減退、消失)和范圍。
觸覺：用棉簽輕觸病人的皮膚粘膜，讓病人回答有無一種輕癢的感覺。正常人對輕觸感很靈敏。
溫度覺：通常用盛有熱水（40~50℃)及冷水（5~10℃)的試管測試，讓病人回答自己的感受（冷或熱)。正常人能明確辨別冷熱的感覺。
⑵深感覺檢查
運動覺：囑被檢者閉目，檢查者輕夾住被檢者手指或足趾兩側(cè)，被動伸或屈的動作，詢問其移動方向（向上或向下)。
位置覺：讓被檢者閉目，將其肢體放置在某種位置上，詢問肢體所處的位置。
震動覺：用震動的音叉（C128)放置在病人肢體的骨隆起處（如內(nèi)外踝、腕關(guān)節(jié)、髂嵴等)，注意兩側(cè)對比，詢問有無共鳴性震動感（未配備音叉時，該檢查暫不做)。
⑶復(fù)合感覺檢查：在學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)時練習(xí)。
4、神經(jīng)反射
⑴生理反射
淺反射：包括角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射。
①角膜反射：見顱神經(jīng)檢查。
②腹壁反射：被檢者平臥，腹肌松弛，以較尖銳器具（如竹簽)輕輕劃過腹壁皮膚（從外到內(nèi))，正常時可看到腹壁肌收縮。分左、右兩側(cè)上、中、下三部對比進(jìn)行檢查，分別以“存在”、“減弱”、“消失”記錄之。
③提睪反射：用竹簽由下至上輕劃男性被檢者大腿內(nèi)側(cè)上方皮膚，同側(cè)睪丸則上提（練習(xí)時一般不作此檢查)。
④跖反射：被檢者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生一手持被檢者踝部，另一手用鈍頭竹簽自后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常可見足趾向跖面屈曲。
深反射：有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射、跟腱反射。
①肱二頭肌反射：使被檢者的上肢于肘部稍彎曲，并使前臂稍內(nèi)旋，醫(yī)生以左拇指置于被檢者的肱二頭肌腱上，用叩診錘叩打該拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂呈快速的屈曲動作，分別以“正常、”衛(wèi)生資格考試網(wǎng)“亢進(jìn)”、“減弱”、“消失”記錄之。
②肱三頭肌反射：使被檢者肘部屈曲，前臂內(nèi)旋，醫(yī)生托住前臂及肘關(guān)節(jié)，用叩診錘叩打尺骨鷹嘴的上方1.5~2厘米處（肱三頭肌附著部)。正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。
③橈反射：使被檢者肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)自然下垂，醫(yī)生以叩診錘叩擊橈骨莖突。正常反應(yīng)為前臂屈曲和旋后運動。
④膝反射：被檢者取坐位時，小腿自然下垂，或取臥位，醫(yī)生用左手在被檢者膕窩部托起雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為四頭肌收縮，小腿有伸展運動。
⑤跟腱反射：被檢者仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，大腿外展及外旋，醫(yī)生用手扶持被檢者的腳趾稍向背曲，用叩診錘叩擊跟腱。正常反射為腓腸肌收縮，足向跖屈曲。
⑥霍夫曼征（Hoffmann test)：醫(yī)生用左手握住被檢者前臂近腕關(guān)節(jié)處，右手食指和中指夾住中指，并稍向上提，再用拇指的指甲急速彈刮中指的指甲。如被檢者拇指屈曲內(nèi)收，其余四指末節(jié)有屈曲動作時，為陽性反應(yīng)。
⑦陣攣：是腱反射極度亢進(jìn)的表現(xiàn)。
髕陣攣：被檢者下肢伸直，醫(yī)生用食指及拇指持髕骨上端，并用力向下快速推動數(shù)次，且保持一定推力。若髕骨有節(jié)律性上下運動，稱為髕陣攣陽性。
踝陣攣：被檢者仰臥，髖膝關(guān)節(jié)稍屈曲，醫(yī)生一手握住被檢者小腿，另一手握住被檢者腳趾，用力使踝關(guān)節(jié)背曲,若足呈節(jié)律性震顫，稱為踝陣攣陽性。
3、病理反射
⑴Babinski征：被檢者仰臥, 下肢伸直，用竹簽由足跟開始沿足底外側(cè)向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。如拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開，則為巴彬斯基征陽性。
⑵Oppenheim征：用拇指及示指沿被檢者的脛骨前側(cè)用力由上向下滑壓，如拇趾背伸，四趾展開者為陽性。
⑶Gordon征：握擠腓腸肌時，有Babinski征樣反應(yīng)者為陽性。
⑷Chaddock征：用竹簽劃足背外側(cè)，有巴彬斯基征樣反應(yīng)者為陽性（一
般不用)。
4、腦膜刺激征
⑴頸強直：去枕仰臥，兩下肢自然伸直，頸部放松，檢查者左手托住被檢者枕部，右手放其胸前作被動屈頸動作，測試有無頸項強直。
⑵Brudzinski征：被檢者仰臥，兩下肢自然伸直，檢查者左手托住被檢者枕部，右手放其胸前，將被檢者頭部向前屈，若雙膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)同時屈曲者為陽性。
⑶Kernig征：被檢者仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈成直角，檢查者用手抬高小腿并伸膝，在135度以內(nèi)出現(xiàn)抵抗，或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛者為陽性。有時還可引起對側(cè)下肢屈曲。
