一 、概述
1．定義: 肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。
2．臨床特征：
癥狀：高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰
X 線：含氣液平的空腔
多發(fā)生于青壯年，男>女
二、 病因和發(fā)病機制
根據(jù)發(fā)病機制可分為三大類：
1 吸入性肺膿腫：又稱原發(fā)性肺膿腫，是病原體gydjdsj.org.cn/rencai/在各種誘因的影響下經(jīng)口鼻咽腔吸入至肺引起肺化膿病灶。
1.1發(fā)病二要素：一是存在上呼吸道或口咽部感染灶，如化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、鑿槽溢膿等；二是有降低呼吸道防御機制的誘因，如神志昏迷、麻醉、醉酒、機體抵抗力下降（全身、呼吸道)、深睡等。
1.2好發(fā)部位：與解剖結(jié)構(gòu)及體位有關(guān)，常單發(fā)，右側(cè)多于左側(cè)。仰臥位：上葉后段及下葉背段；右側(cè)臥位：上葉前段和下葉后段；坐位：下葉后基底段。
1.3病原菌：常見病原體為厭氧菌，90%以上患者合并厭氧菌感染。
2 繼發(fā)性肺膿腫：由于肺部原有疾病或存在支氣管阻塞繼發(fā)感染所致，或是肺部鄰近器官化膿穿破至肺引起。
2.1原有肺部疾患如肺炎、支擴、支氣管囊腫、肺癌、肺結(jié)核空洞等，繼發(fā)感染所致的肺膿腫。
2.2 支氣管阻塞：在小兒特別重要
2.3肺部鄰近器官化膿穿破至肺引起。如肝阿米巴膿腫穿破膈至右下肺引起阿米巴肺膿腫。
3 血源性肺膿腫：是肺外化膿性病灶血播至肺部引起。
3.1常見病因：皮膚外傷感染、癰癤、骨髓炎所致的菌血癥、膿毒菌栓經(jīng)血行播散致肺，引起化膿。
3.2好發(fā)部位：多為雙側(cè)、多發(fā)。
3.3病原菌：常見病原體為金黃色葡萄球菌。
三 、病理
1 病理過程：肺組織炎癥、壞死、液化、肉芽組織包繞；膿液破潰至支氣管被咳出，形成有液平的空洞；經(jīng)治療膿液排出、吸收、空洞消失。
2 慢性肺膿腫：臨床上對3月或更長不能愈合的肺膿腫
3 咯血基礎(chǔ)：壞死的肺組織內(nèi)有殘存的血管，失去肺組織的支持，形成血管瘤，當(dāng)炎癥侵蝕時易破裂出血。
四、臨床表現(xiàn)
1癥狀：
1.1吸入性肺膿腫：急性起��；有一定誘因及原有口、咽、齒感染；畏寒、高熱、咳嗽、咳痰（先痰量不多，后大量膿臭痰)、胸痛、咯血（1/3)等呼吸道癥狀；全身毒性癥狀：精神不振、全身乏力、納差等。
1．2血源性肺膿腫：先有全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多、極少咯血。
2體征：與肺膿腫的病理過程、類型、大小、部位有關(guān)；可有叩濁音或?qū)嵰簟⒑粑粝陆祷蛑夤芎粑�，濕性羅音；少數(shù)可觸及胸膜摩擦感，聞及胸執(zhí)業(yè)藥師膜摩擦音。血源性肺膿腫多無陽性體征。
五、實驗室和其他檢查
1 血常規(guī)：白細胞：（20～30)×109/L，中性：90%以上，有核左移及中毒顆粒。慢性者可貧血。
2 病原體檢查：痰涂片；痰、血及胸液細菌及培養(yǎng)（需氧菌及厭氧菌)。
3 胸部X線平片檢查：
3.1吸入性肺膿腫：
早 期：大片濃密模糊浸潤影
膿腫形成后：出現(xiàn)圓形透亮區(qū)、液平面、其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。
吸收恢復(fù)期：濃密炎癥浸潤影變性，圓形透亮區(qū)縮小，液平面消失，最后僅殘留纖維條索影。
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中央濃密，周邊稀疏空洞形成，液平出現(xiàn)
3.2 血源性肺膿腫：病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)；散在的多個邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和液平。
4胸部CT檢查：定位更準(zhǔn)確，可區(qū)別有局限性氣液平的膿胸，發(fā)現(xiàn)較小的肺膿腫，發(fā)現(xiàn)葡萄球菌引起的肺氣囊。
5纖支鏡：目的在于明確病因和病原學(xué)診斷；取病理標(biāo)本；引流膿液；局部給藥。
六、診斷與鑒別診斷
1 診斷：
1.1急性肺膿腫：吸入病原菌的病人，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰，其血WBC↑，中性↑，X線示濃密的炎癥陰影中有空洞、液平。
1.2血源性肺膿腫：皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等化膿病灶，伴高熱不退、咳嗽、咳痰、X線示雙肺有多個小膿腫。
1.3做痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)及藥敏試驗。
2鑒別診斷：
2.1細菌性肺炎：①肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹痰，而無咳大量膿臭痰；②X線：段或葉實變，較淡薄，邊沿模糊，內(nèi)無空洞；③可并發(fā)肺膿腫。
2.2空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：①既往有結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀；②X線表現(xiàn)不同：空洞壁較厚，多無液氣平面，周圍炎癥較少，常有增生灶；③痰中找到結(jié)核桿菌可確診。④治療后不同。
2.3支氣管肺癌：
2.3.1阻塞性肺炎：隨阻塞加重逐漸出現(xiàn)，毒血癥輕，因引流差而抗生素療效差；
2.3.2癌性空洞：毒血癥輕，厚壁，偏心，內(nèi)壁凹凸不平；周圍炎癥少；肺門淋巴結(jié)腫大。
2.4肺囊腫繼發(fā)感染：空洞周圍炎癥反應(yīng)輕；無明顯中毒癥狀，無咳大量膿臭；前后X線對照：治療后呈光結(jié)整齊的囊腫壁。
七、治療
1治療原則：抗菌治療與痰液引流
2抗菌治療：
2.1原則：根據(jù)病原體及病情選擇抗生素及用藥途徑。通常應(yīng)大劑量、長療程。
2.1.1全身用藥：口服、肌注、靜脈
2.1.2局部用藥
2.1.3 用藥時間：8-12周以上
2.2抗生素的選擇：
2.2.1吸入性肺膿腫（厭氧菌感染)：
青霉素：120-1000萬單位/日
林可、克林、甲硝唑、頭孢類、磺胺、喹諾酮等
2.2.2血源性肺膿腫(金黃色葡萄菌感染)：
可選用半合成的P.G或其他；
3．膿液引流：
3.1體位引流
3.2祛痰藥物：如祛痰合劑、溴化胺等
3.3支氣管舒張劑
3.4氣道濕化
3.5纖維支氣管鏡吸引
4 外科治療：
4.1 超過3月，膿腔不縮小或大于5cm者
4.2 大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命
4.3 疑有肺癌
4.4 并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺
5 其他：血源性肺膿腫：要積極處理敗血癥及肺外化膿性病灶
復(fù)習(xí)思考題
1 肺膿腫的臨床類型有哪些？
2 急性肺膿腫的臨床特征。
3 急性肺膿腫抗菌治療的原則。
4 肺膿腫外科手術(shù)治療的指征。
5 各型肺膿腫的X 線胸片特點。
6 肺膿腫有癌性空洞的鑒別要點。
