概述：
外傷性氣胸(心胸外科),因胸部外傷造成胸膜腔內(nèi)積氣，稱為外傷性氣胸。多由于嚴(yán)重的胸部外傷引起胸膜、肺或支氣管的損傷而發(fā)生。多因胸部擠壓傷、肋骨骨折、胸部銳器傷所致。外傷性氣胸的發(fā)生率在胸部外傷中僅次于肋骨骨折。肋骨骨折時(shí)常發(fā)生氣胸，多合并血胸，根據(jù)空氣通道狀態(tài)。胸膜腔壓力改變，及對(duì)呼吸回流影響的程度，將外傷性氣胸分為以下三類。一、閉合性氣胸：胸壁或肺的傷口，當(dāng)空氣進(jìn)入胸膜腔后，傷口迅速閉合，空氣不再進(jìn)入。胸膜腔壓力仍低于大氣壓。傷側(cè)肺部分壓縮，健肺可代償功能，故對(duì)呼吸回流影響可較輕。二、開(kāi)放性氣胸：胸壁或肺的傷口較大，傷道自由溝通，胸膜腔與外界相通。胸膜腔壓力等于大氣壓。傷側(cè)肺萎縮，傷側(cè)胸膜腔壓力高于健側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位健肺亦有不同程度壓縮。開(kāi)放性氣胸的嚴(yán)重性取決于傷口的大小。胸壁傷口直徑大于聲門(成人2.75cm)，出入空氣量多造成呼吸回流嚴(yán)重紊亂。胸壁傷口越大，病勢(shì)越嚴(yán)重，死亡率越高。三、張力性氣胸(高壓性氣胸)：胸壁、肺或支氣管的傷口呈單向活瓣樣，吸氣時(shí)活瓣開(kāi)放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，致使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體不斷增加，胸膜腔壓力不斷提高，使胸膜腔壓力高于大氣壓。傷側(cè)肺完全壓縮，縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺也受壓，通氣量大大減少。由于縱隔移位，胸膜腔壓力增高，使腔靜脈扭曲，造成回心血量和心搏出量減少，引起呼吸回流衰竭。因上、下腔靜脈和右心房與右側(cè)胸腔毗鄰，故右側(cè)張力性氣胸比左側(cè)更為危險(xiǎn)。有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓空氣進(jìn)入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等皮下氣腫。以上各種氣胸，尤其是開(kāi)放性和張力性氣胸，如果污染較重，處理不當(dāng)，容易造成肺突變、肺感染或膿胸。
癥狀表現(xiàn)：
(一)閉合性氣胸：小量氣胸、肺壓縮小于30%，可無(wú)明顯癥狀。肺壓縮大于30%，可有胸悶、氣短或呼吸困難等癥狀。體征：肺壓縮小于30%，可無(wú)明顯體征。肺壓縮大于30%，傷側(cè) 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管、心濁音界向健側(cè) 移位。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。當(dāng)合并血?dú)庑貢r(shí)，上方叩診鼓音，下方叩診濁音。(二)開(kāi)放性氣胸：氣急、心悸和呼吸困難，甚至紫紺或休克。體征：呼吸急促，胸壁有開(kāi)放性傷口，并可聽(tīng)到空氣隨呼吸自由出入胸膜腔的吮吸聲。氣管、心濁音界移向健側(cè)。傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失。(三)張力性氣胸：呼吸極度困難，進(jìn)行性加重，紫紺甚至休克。體征：煩燥不安，紫紺，甚至昏迷。頸靜脈、四肢靜脈怒張，傷側(cè)胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側(cè) 明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。
診斷依據(jù)：
1.有胸外傷史。2.閉合性氣胸：肺壓縮小于30%者，可有輕度呼吸增快或無(wú)明顯癥狀。肺壓縮大于30%者，可有胸悶、氣促。傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。X線檢查顯示患側(cè)有胸膜腔積氣、肺萎陷及縱隔移位征象。3.開(kāi)放性氣胸：呼吸困難更顯著，可有發(fā)紺休克。胸壁有開(kāi)放性傷口，可聽(tīng)到空氣經(jīng)傷口進(jìn)出的聲音，胸膜腔與外界相通。4.張力性氣胸：極度呼吸困難，甚至紫紺和休克�？v隔移位極顯著，80%以上有皮下氣腫。5.胸腔穿刺抽到氣體，張力性氣胸有高壓氣體向外沖出。
治療：
治療原則 1.閉合性氣胸：如肺壓縮小于30%，無(wú)明顯癥狀者，可不予處理，鼓勵(lì)病人作膨肺動(dòng)作，積氣1-2周后可自行吸收。若肺壓縮大于30%，先自患側(cè)二肋鎖骨中線行胸腔穿刺抽氣。如抽氣后，癥狀一度減輕但不久又加重，應(yīng)行胸腔閉式引流。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.開(kāi)放性氣胸：應(yīng)立即用急救包或滅菌紗布，在病人呼氣末封閉胸壁傷口，再用繃帶或膠布包扎固定，使之變?yōu)殚]合性氣胸。當(dāng)病情基本穩(wěn)定后，盡早作清創(chuàng)縫合，安放胸腔閉式引流。如胸腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡早剖胸探查處理。失血多者應(yīng)輸血，常規(guī)給予抗生素和TAT。3.張力性氣胸：應(yīng)緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線處插管作胸腔閉式引流。在現(xiàn)場(chǎng)搶救，可用粗針頭從傷側(cè)第二肋間鎖骨中線處(肋骨上緣)刺入胸腔，使氣體排出，用消毒橡皮管連接水封瓶使其持續(xù)排氣。但這粗針頭應(yīng)及時(shí)更換成胸腔引流管引流，以防肺膨脹后損傷肺臟。4.如引流管不斷排出大量氣體，要考慮為氣管或支氣管斷裂之可能，作進(jìn)一步檢查處理。5.合并血胸者，應(yīng)行下胸部閉式引流術(shù)或作相應(yīng)的處理。
用藥原則 1.閉合性氣胸：無(wú)明顯癥狀者，可不須特殊處理。如臨床有癥狀者可行胸腔穿刺抽氣，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.開(kāi)放性氣胸：須作清創(chuàng)縫合傷口剖胸探查處理，失血多者應(yīng)輸血，有休克者須抗休克處理，常規(guī)給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。3.張力性氣胸：須作胸腔閉式引流術(shù)，密切觀察胸腔引流情況和觀察病情，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。4.根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)癥處理。5.對(duì)胸部損傷嚴(yán)重或合并傷嚴(yán)重的病例，根據(jù)臨床或藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素(包括新特藥物)。
預(yù)防常識(shí)：
在復(fù)合傷或多發(fā)傷的搶救中，首先處理已有呼吸困難的氣胸，采用簡(jiǎn)易的方法緩解呼吸困難。同時(shí)積極搶救危及生命的創(chuàng)傷，如抗休克和制止大出血的手術(shù)。對(duì)閉合性氣胸，先在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線抽氣。如抽氣后癥狀一度減輕但不久又加重，應(yīng)行胸腔閉式引流。對(duì)開(kāi)放性氣胸，現(xiàn)場(chǎng)急救至關(guān)重要，應(yīng)立即用大塊敷料封閉胸壁開(kāi)放的傷口，使轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，再進(jìn)一步作胸穿排氣或胸腔閉式引流術(shù)，病情穩(wěn)定后再對(duì)胸部傷口作清創(chuàng)處理。對(duì)張力性氣胸應(yīng)緊急處理，立即減壓，不應(yīng)拖延或拍攝胸部X線片。若因張力性氣胸已出現(xiàn)血壓下降，則數(shù)分鐘后心跳將停止。在現(xiàn)場(chǎng)搶救可用粗針頭從第二肋間鎖骨中線處(肋骨上緣)刺入胸腔排氣減壓，然后改用胸膜腔插管作閉式引流，以防肺膨脹后針頭損傷肺臟。如張力性氣胸出現(xiàn)張力性縱隔氣腫并有縱隔壓迫癥狀。皮下氣腫明顯，應(yīng)在局部麻醉下于胸骨切跡上方一橫指處作一橫切口，切開(kāi)氣管前筋膜，用手指鈍性分開(kāi)上縱隔疏松組織，切口不縫合或置入一橡皮膠管(剪有側(cè)孔，兩頭剪成鋸齒狀)引流。
