對機(jī)會性感染的預(yù)防
對絕大多數(shù)伴有顯著的免疫缺陷的患者來說，都需要注意防止卡氏肺孢子蟲病(PCP)(表265-16)。曾經(jīng)有過PCP的患者不管其CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)如何，均需終生進(jìn)行化學(xué)藥物預(yù)防。
對于HIV感染的母親，其生出的嬰兒均應(yīng)從生后4～6周起接受預(yù)防措施。一系列的病毒培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)陰性的小兒，完全排除了HIV感染，然后才可終止預(yù)防措施。
對于血中CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)曾表明有免疫抑制的患兒(即CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低于750/μl，或CD4在循環(huán)的全部淋巴細(xì)胞中的比例低于15%)預(yù)防措施應(yīng)繼續(xù)到1歲以后。對于CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)保持在這些閾值以上者，1歲時可停止再進(jìn)行預(yù)防。
對于1～5歲HIV感染的小兒，只要CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于500/μl或CD4百分比低于15%，CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)迅速降低或者有嚴(yán)重的HIV疾病癥狀出現(xiàn)，表265-13所示的C級，均應(yīng)針對PCP進(jìn)行預(yù)防。除了不同年齡CD4絕對計(jì)數(shù)有不同以外，大齡兒童和青春期少年的標(biāo)準(zhǔn)是一樣的。對于6歲以上小兒，CD4計(jì)數(shù)低于200/μl或百分比低于15%均表明需要進(jìn)行預(yù)防。對于青春期青少年或成人而言，如果CD4的細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200/μl或比例不足15%，或者患者有不明原因發(fā)熱達(dá)2周以上或有口咽部念珠菌病史，皆應(yīng)進(jìn)行預(yù)防。
1歲以上HIV感染的小兒，如果以前從未接受過卡氏肺囊腫病的預(yù)防(即這些孩子以前未被確診或者他們的預(yù)防未繼續(xù)進(jìn)行)只要其CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)表明有嚴(yán)重的免疫抑制(表265-12)即應(yīng)接受預(yù)防措施。
對于小兒預(yù)防PCP的措施是每星期連續(xù)3日服用TMP-SMX(其中每日TMP150mg/m2，SMX750mg/m2，分成2次服用)(如每星期一，二，三服藥)，其他方案如每周3次，全天量1次服用，或每天服2次連續(xù)服用，以及隔日服藥等。對于5歲以上小兒，不能耐受TMP-SMX者可采用戊烷咪氣霧吸入(每月通過吸入器吸300mg)，曾經(jīng)使用過靜脈注射戊烷咪，但效果比較差，且毒性可能比其他途徑的預(yù)防方法要大。其他方案，特別是對5歲以下的小兒，如每日口服2mg/kg的氨苯砜(總劑量不超過100mg)也可采用。
對預(yù)防PCP有效的藥包括乙胺嘧啶和氨苯砜，乙胺嘧啶和磺胺多辛以及口服阿托夸酮(atovaquone)。但是這些藥物在成人和兒童中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)很有限，故只有當(dāng)推薦的方案無法實(shí)施或患者不能耐受時，才可考慮采用。
對其他機(jī)會性感染的預(yù)防也需注意。對6歲以上CD4＜50/μl(或2～6歲CD4＜750/μl)者，預(yù)防鳥型結(jié)核分枝桿菌的合并感染每周應(yīng)予阿奇霉素或者服用克拉霉素，或每日改服利福布丁。對于其他機(jī)會性感染，如巨細(xì)胞包涵體感染，真菌病，弓形蟲腦炎的預(yù)防措施資料有限。
治療
抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的使用劑量以及最重要的副作用列于表265-17中。新的抗逆轉(zhuǎn)病毒藥物，免疫調(diào)節(jié)劑和疫苗均在評價中。由于專家們對診斷和治療的總體看法和知識變化很快，因此及時請教HIV感染的護(hù)理專家很重要。
抗逆轉(zhuǎn)病毒治療的開始是取決于病毒學(xué)，免疫學(xué)和臨床標(biāo)準(zhǔn)，其詳情列于表265-12和表265-13中。對無癥狀成人的觀察結(jié)果表明，治療能降低血漿中病毒的濃度，延緩CD4細(xì)胞的計(jì)數(shù)下降，因此對無癥狀的小兒(即表265-12中所示的N一類)應(yīng)竭力主張治療。對所有具有臨床癥狀的小兒(分類屬A，B，C類)以及對小于12個月的受感染小兒無論其免疫分型或臨床表現(xiàn)均應(yīng)給予治療，治療時應(yīng)對其臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，以明了藥物毒性和治療是否失敗。
聯(lián)合療法，核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑ZDV加上ddl或者ZDV合并3TC比單用ddl為優(yōu)，特別是對3歲以下的小兒更是如此。單用ZDV似乎不如單用ddl或ZDV加ddl。其他核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用(如，ddl和d4T，或3TC和d4T)也很有用，但可比性資料很少。在成年人中，三聯(lián)療法(即ZDV，3TC和一種蛋白酶抑制劑，如NEL，RIT，IND，SAQ)，或ZDV，3TC和非核苷酸酶類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑如NVP或DLV)能持久和顯著地使血漿病毒減少。www.med126.com
雖然兒科方面的資料較少，但是含有蛋白酶抑制劑的二聯(lián)或三聯(lián)療法似乎比兩種核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑同時使用，在病毒學(xué)，免疫學(xué)等方面效果要更好一些。因此對兒童主張如同成人那樣采用包括蛋白酶抑制劑和兩種核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑類藥物治療(參見第163節(jié))。由于兩種核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑合用在臨床上仍然有不少益處，因此對3歲以上輕癥的患兒以及不能耐受或拒用蛋白酶抑制劑的患者可采用兩種核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和另一種非核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑同時使用。單一種藥物(除了ZDV對受HIV暴露的小兒作為一種化學(xué)預(yù)防藥物以外)一般并不推薦。兒科中使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物還要考慮藥物的有效性，可口性，藥物的相互作用，嬰兒，幼兒和青春期少年藥代動力學(xué)的差異，小兒的依從性問題(他可能會按照其他人的指令服藥)，青少年的依從性(他可能會否認(rèn)或懼怕其已受感染，懷疑醫(yī)學(xué)診斷和缺乏家庭的支持)。當(dāng)藥物不能耐受或治療效果不顯著而要改變治療方案時，應(yīng)及時向醫(yī)學(xué)專家請教。
對于伴有體液免疫缺陷的小兒(血清IgG濃度低下，伴有反復(fù)嚴(yán)重的細(xì)菌感染，或者對疫苗接種后血清學(xué)反應(yīng)很差)在抗病毒藥物的同時應(yīng)合并靜脈注射免疫球蛋白，每4周靜脈注射400mg/kg。對于支氣管擴(kuò)張的患兒除了采用大環(huán)類抗生素和積極的呼吸治療以外同時每4周合并靜脈注射免疫球蛋白600mg/kg可能是有益的。對與HIV有關(guān)的血小板減少癥應(yīng)每日靜脈注射500～1000mg/kg免疫球蛋白3～5天。
對兒童PCP的治療應(yīng)選用口服或胃腸道外給予TMP-SMX(給藥途徑應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度而定)；胃腸道外給予戊烷咪也可考慮。其他藥物如阿托夸酮，曲美沙特(trimetrexate)和亞葉酸(leucovorin)，疊氮胸苷和甲氧芐氨嘧啶以及氯林霉素和伯氨喹啉的合用在兒童中尚缺少經(jīng)驗(yàn)。如同在成人中的應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素對兒童中至重度PCP可能也是一種有效的輔助治療。
