建立血管通路
內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)掌握在各種部位建立血管通路的技術(shù)，因為有些不常用的部位在特殊情況下卻很重要(如燒傷或創(chuàng)傷后)。雖然理論上，對于各種年齡，中心靜脈插管都是最常采用的，但對于新手卻很難成功，準(zhǔn)備兩只大口徑的插管以供選擇。推薦選擇經(jīng)股靜脈，頸靜脈，鎖骨下靜脈穿刺以及隱靜脈切開。對于輸注血液，膠質(zhì)液，晶體液，所有的CPR藥物以及持續(xù)的藥物輸液，在6歲以下小兒采取脛骨骨髓腔留針是安全而有效的。在新生兒，需建立緊急血管通路時，采用臍靜脈套管插入的方法相對較簡單。
急救藥物的應(yīng)用
病人插管，通氣，給氧后，須明確是否心律齊。藥物治療心律不齊已在205節(jié)中闡述。兒科急救中的推薦藥量見表263-15。腎上腺素，阿托品，納洛酮仍然是CPR中的主要藥物(當(dāng)血管通路尚未建好，這些藥物可以通過氣管插管給藥)。當(dāng)利多卡因對高度危險的室性心律不齊無效時，可將溴芐胺作為第2線藥物給予，盡管此藥在兒科應(yīng)用中還缺乏足夠的有關(guān)療效的數(shù)據(jù)。碳酸氫鈉，氯化鈣僅在某些情況下應(yīng)用，如高血鉀，低血鈣，高血鎂，鈣通道拮抗劑過量以及嚴(yán)重，持續(xù)的代謝性酸中毒。
尋找和治療引起心肺驟停的原發(fā)疾病十分重要。治療可能包括用普通鹽，膠狀液，晶體液或血液水進(jìn)行容量置換(如創(chuàng)傷或燒傷后)。然而，液體治療在兒科CPR中有一定困難，因為兒童的血容量較少，必須注意給予適當(dāng)?shù)娜萘恳悦庠斐梢后w過量。
心臟除顫和心律復(fù)位
心臟除顫很少用，因為室顫很少見，在除顫之前應(yīng)先抗休克。除顫時，必須選擇合適的電極尺寸：新生兒和嬰兒(0～12個月)需用兒科的電極板；學(xué)前兒童，學(xué)齡兒童和青少年需用成人的電極板。并給予合適的除顫"劑量"。但是，很多通常用于兒科CPR的除顫機(jī)的能量設(shè)置為標(biāo)準(zhǔn)的大增值，不可能在休克時根據(jù)體重進(jìn)行準(zhǔn)確的校正。因此，應(yīng)對除顫功能量設(shè)置的數(shù)值和范圍進(jìn)行評估，盡量設(shè)置合適的級別增值。
心律復(fù)位用于治療有癥狀的快速室上性和室性心律不齊，但對于新生兒和幼小兒童十分困難，因為他們的需要劑量僅是成人的1/2～1/10(表263-12)。所以最好從最低的推薦劑量開始，逐漸增大，直至預(yù)期療效出現(xiàn)。
心肺驟停后期的評價和治療
成功的CPR之后，緊接著的護(hù)理工作是復(fù)雜的，而且經(jīng)常必須考慮多器官功能衰竭的病生理學(xué)。測體溫，維持中性溫度環(huán)境，導(dǎo)尿管集尿監(jiān)測尿量，插鼻胃管(特別是行氣管插管的病人)是很重要的。用修訂后的Glasgow昏迷量表(表263-2)評價神經(jīng)系統(tǒng)功能，維持代謝性內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持心血管穩(wěn)定，繼續(xù)治療相關(guān)的疾病，這些事宜應(yīng)受到重視并最好在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。
心率的評估是必需的。在一個呼吸窘迫的病兒身上，心動過緩是心臟驟停的先兆。新生兒，嬰兒，幼兒容易發(fā)生缺血性心動過緩，大齡兒童則容易先出現(xiàn)心動過速。新生兒如果心率低于80次/分而且不升，建議施行心外按壓(圖263-5)，這與成人的復(fù)蘇有很大的不同�？焖傩穆刹积R也同樣需要治療，特別是有低灌流，心衰或神經(jīng)系統(tǒng)改變時。同時進(jìn)行的心臟復(fù)律或藥物治療對于穩(wěn)定病人是必要的。www.med126.com
病重兒童的血壓評估變化很大。測量血壓是需用合適的袖帶(參見第256節(jié)篩查步驟)，但是禁止對情況嚴(yán)重的病兒進(jìn)行直接侵入性動脈血壓檢測。＞2歲的兒童，正常收縮壓的低限＝70+年齡X2，如6歲兒童收縮壓的低限應(yīng)＞82mmHg。在第50百分位的收縮壓是90+年齡X2，如6歲兒童應(yīng)為102mmHg。任何兒童如收縮壓下降≥10mmHg，或12歲以下兒童的收縮壓＜50mmHg，12～16歲兒童＜80mmHg，提示有嚴(yán)重的低血壓需要治療。即使血壓高于正常，如果發(fā)生休克也會低血壓。由于很難對每個年齡給出絕對的最低限，在測量血壓時，觀察低灌流的體征(如脈搏舒張的情況，排尿量，意識水平，皮膚溫度等)十分重要。在患病或受傷的兒童中，毛細(xì)血管充盈缺失＞3秒鐘提示有循環(huán)功能障礙。
建議對是否存在低灌流進(jìn)行評價。低灌流可導(dǎo)致血壓和心率不穩(wěn)定(心動過緩或心動過速)。低排尿量［＜1ml/(kg.h)］提示低灌流；沒有腎臟疾病時，腎排出量應(yīng)為1～2ml/(kg.h)。糾正低灌流，需要擴(kuò)容或持續(xù)輸入升壓劑(如腎上腺素，多巴胺，多巴酚酊胺)。
心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程詳見表263-12和263-15。規(guī)程從早產(chǎn)新生兒到16歲，覆蓋了所有年齡的兒童。16歲以上的患者應(yīng)使用進(jìn)一步的心臟生命支持規(guī)程。規(guī)程是為標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備和流水化的急救操作而制訂的，包括CPR車上的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備。例如，對5歲兒童，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程如下：氣道護(hù)理，推薦的通氣速率為20次/分(頭部外傷為25次/分)；心外按壓速率為100次/分(單手操作)；通氣比例5:1；7號氣管插管；進(jìn)行氣袋和面罩通氣時，選用3號袖口式(Laerdal)面罩帶有一個500ml的Laerdal通氣袋；2號直形或彎形的喉鏡；5mm的氣管插管；一個成人的扁桃腺器用做直接的口咽吸引；一個10號French導(dǎo)管通過氣管內(nèi)套管吸引下呼吸道。必須要有一些常識，如：即使氣管內(nèi)套管的尺寸合適，但若聽到會厭部有漏氣的聲音，也須在患者病情穩(wěn)定后換上大一號的氣管內(nèi)套管。
氣道穩(wěn)定后，快速注射心臟急救藥十分重要。表263-15列出了按年齡和體重的每一種藥物劑量，便于快速注射而無需任何計算。劑量可稍有浮動，例如一個2歲半兒童，可用2歲兒童的劑量，但不可超過3歲的用量。患兒穩(wěn)定后，藥物的劑量必須個體化。對于腦水腫患兒，保守的液體治療十分關(guān)鍵，輸液的濃度必須更高些，這需要在急救后重新計算藥物劑量。
兒童CPR后應(yīng)評價一般的預(yù)后情況，如修訂的Pitttsburgh預(yù)后分類評估表反映了大腦和機(jī)體總的功能情況(表263-16和263-17)。
