壞死性皮下感染(壞死性筋膜炎；協(xié)同性壞死性蜂窩織炎)是嚴(yán)重的感染，典型的是由于需氧菌和厭氧菌的混合感染，引起皮下組織壞死，通常包括筋膜。
病因?qū)W，發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)
雖然化膿鏈球菌(A組鏈球菌)也可單獨(dú)引起嚴(yán)重的壞死性蜂窩織炎或筋膜炎，但這些感染通常還是由需氧菌和厭氧菌引起，最常見的為非A組需氧性鏈球菌，需氧性革蘭氏陰性桿菌，厭氧性革蘭氏陽性球菌和類桿菌屬(參見第157節(jié)混合性厭氧菌感染)。
這些病原菌從鄰近的感染或損傷處蔓延至皮下組織。損傷常很小，可由熱性，化學(xué)性或機(jī)械性所致，包括手術(shù)。最常見的受累部位為一個(gè)肢體，可由感染的皮膚潰瘍或以前受損傷部位并發(fā)感染所致。其次好發(fā)部位為會(huì)陰部，通常是先前的手術(shù)，直腸周的膿腫，尿道旁腺感染或腹腔臟器穿孔所致的腹膜后感染的并發(fā)癥。當(dāng)男性生殖器受累時(shí)，此感染稱為Fournier病。
主要的病理改變是皮下組織的水腫和壞死，包括鄰近的筋膜；周圍的組織廣泛受損；皮下小血管的閉塞，導(dǎo)致皮膚壞疽，沒有或僅有很輕的肌肉受累。鏡下的改變包括大量的白細(xì)胞浸潤，微膿腫形成以及皮下組織和鄰近筋膜的壞死。皮下的小動(dòng)脈和小靜脈常完全閉塞。
皮下組織的局部缺血，水腫和炎癥使氧分壓降低，允許專性厭氧菌(如類桿菌屬)的生長，同時(shí)通過兼性菌(如大腸埃希桿菌)促進(jìn)厭氧菌的代謝。厭氧菌代謝常產(chǎn)生的氫和氮，為相對(duì)不溶性氣體，可積聚在皮下組織引起捻發(fā)音或皮下積氣(可通過X線檢查發(fā)現(xiàn))。
糖尿病病人易受到這些感染。可能因?yàn)樾⊙芗膊∫鸾M織缺氧從而促進(jìn)厭氧菌代謝，白細(xì)胞功能缺陷；同時(shí)組織中糖的升高，為細(xì)菌的生長提供了豐富的營養(yǎng)。www.med126.com
癥狀和體征
通常受累部位很痛，其上的皮膚紅腫熱。隨著病情發(fā)展，產(chǎn)生青紫色，起大泡，有捻發(fā)音和皮膚壞疽。幾乎都有發(fā)熱，典型的伴有全身中毒癥狀，包括心動(dòng)過速及從意識(shí)模糊到反應(yīng)遲鈍的精神異常。血容量減少的跡象，包括低血壓是很常見的。實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷通常有多形核白細(xì)胞增多。在糖尿病病人，血糖水平增高，可產(chǎn)生酮癥酸中毒。血容量減少可致尿濃縮，血清肌酐和血尿素氮水平增高。受累部位的X線檢查常能證明有軟組織積氣。
紅，熱，壓痛和明顯水腫的皮膚能提示一種潛在的壞死性皮下感染，并且是一種皮膚科急癥。通常有切開的指征。與可發(fā)生肌炎和肌壞死的梭狀芽胞桿菌氣性壞疽的鑒別，是確定適當(dāng)?shù)闹委煼桨傅年P(guān)鍵(參見第157節(jié)梭狀芽胞桿菌的傷口感染)。當(dāng)有大泡，瘀斑，皮膚壞疽，波動(dòng)感，捻發(fā)音或軟組織積氣(可通過X線查見)的出現(xiàn)或迅速發(fā)展時(shí)，需要手術(shù)探查。應(yīng)取血培養(yǎng)。經(jīng)皮穿刺或手術(shù)中所取得的膿液為進(jìn)行革蘭氏染色和需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)的最佳材料。
預(yù)后和治療
應(yīng)請(qǐng)外科會(huì)診。病死率為30%左右，預(yù)后不良的有關(guān)因素為年老，有其他疾病，診治延誤和手術(shù)治療不徹底。
應(yīng)根據(jù)膿液的革蘭氏染色結(jié)果選擇抗生素。因?yàn)橥ǔＳ行柩蹙蛥捬蹙瑫r(shí)存在，所以在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前以慶大霉素與氯林可霉素聯(lián)合使用或單獨(dú)應(yīng)用頭孢甲氧霉素或亞胺硫霉素為宜。需靜脈大量補(bǔ)液，以補(bǔ)償血管中向組織滲出的液體。
治療主要是手術(shù)切開和徹底清除壞死組織。高壓氧療法可減少清除壞死組織的數(shù)量和降低病死率(參見第292節(jié))。實(shí)際上受累區(qū)域要比預(yù)期的更大。切口應(yīng)盡量擴(kuò)大，直至用器械或手指無法再將皮膚和皮下組織從深層筋膜分開為止。最常見的錯(cuò)誤是手術(shù)切開不充分，此時(shí)比較明智的做法是在1～2日后再作一次手術(shù)，以確保所有壞死部位得到徹底切開，壞死組織充分切除。有的病例還可能需要截肢。
