敗血癥

　�。ǘ�)各種敗血癥的特點

　　1．金葡萄菌敗血癥原發(fā)病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎癥。如癤、癰或呼吸道感染，起病急，常在原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)發(fā)生；皮疹形態(tài)多樣化，以瘀點最為常見，膿胞疹雖少見，但其存在有利于診斷；少數(shù)患者（＜20%)發(fā)生感染性休克；關節(jié)癥狀明顯；易發(fā)生遷徙性病灶，如肺炎、腦膜炎、心包炎等。

　　2．革蘭陰性桿菌敗血癥 女性和老年患者常見；多繼發(fā)于慢性疾病基礎上，病前健康狀況差；原發(fā)炎癥主要為膽道、泌尿道和腸道感染，其次為女性生殖道與呼吸道感染；熱型以間歇熱或弛張熱多見，伴寒戰(zhàn)、大汗雙峰熱亦較為常見，系致病菌多次由病灶侵入血循環(huán)所致；約1/3患者于病情早期（1～5日)出現(xiàn)感染性休克；關節(jié)痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭陽性敗血癥少見；部分患者可出現(xiàn)相對緩脈。

　　3．厭氧菌敗血癥 約占敗血總數(shù)7～10%，常因厭氧培養(yǎng)不普及而漏診；致病菌主要為脆弱類桿菌（80～90%)，常與需氧菌摻雜一起，引起復數(shù)菌敗血癥；患者多為新生兒及慢性病病人；原發(fā)炎癥主要為腹腔內(nèi)感染，其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染；臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥基本相似，也易發(fā)生感染性休克與DIC，其特征為：①部分病人出現(xiàn)黃疸（10～40%)，②其膿性分泌物呈腐敗性臭味，③感染部位可有氣體形成，④易引起血栓性靜脈炎，⑤可引起較嚴重的溶血性貧血。

　　4．真菌敗血癥多見于老年及小兒；一般發(fā)生在嚴重原發(fā)疾�。ㄈ缣悄虿�、肝硬化等)的病程后期；誘因多長期應用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及留置導管等，絕大多數(shù)為院內(nèi)感染；病情發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)無特異，全身中毒癥狀一般較輕，常被原發(fā)病的表現(xiàn)所掩蓋；病理解剖發(fā)現(xiàn)全身各臟器、組織有多發(fā)性小膿腫。

表1 革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌敗血癥的鑒別要點

　�。ㄈ�)特殊類型敗血癥

　　1．新生兒敗血癥 常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，臨床表現(xiàn)可非常隱匿，僅半數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，常表現(xiàn)為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（1/3)及肝脾腫大；易出現(xiàn)肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。

　　2．老年人敗血癥常發(fā)生在肺心病、膽石癥、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見；臨床癥狀多不典型，熱型不規(guī)則；易發(fā)生休克及多臟器功能損害，預后嚴重。

　　3．燒傷后敗血癥由于皮膚大面積創(chuàng)面，血漿外滲，隨后又出現(xiàn)回吸收，細菌極易入侵至血循環(huán)發(fā)生敗血癥，發(fā)生敗血癥的幾率和程度與燒傷創(chuàng)面大小及嚴重程度呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見，易發(fā)生復數(shù)菌混合感染；臨床表現(xiàn)常很嚴重，毒血癥癥狀明顯，常出現(xiàn)過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。

　　4．醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 近年來發(fā)病率明顯增加，可達敗血癥總數(shù)的30～50%，其中絕大多數(shù)患有嚴重的基礎疾病，部分為醫(yī)源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機體健康狀況差，病情嚴重。致病菌多有耐藥性，熱菌素治療效果差。

　　[診斷]

　�。ㄒ�)臨床表現(xiàn)凡有有明原因的急性高熱、寒戰(zhàn)、白細胞總數(shù)有中性粒細胞顯著增高而無局限于單一系統(tǒng)的癥狀與體征時，應考慮敗血癥的可能。凡新近有皮膚局部炎癥，或劑壓癤瘡史，或有尿路、膽道、呼吸道等處感染，治療后仍不能控制體溫者應高度懷疑敗血癥的可能。若病程中出現(xiàn)瘀點、肝脾腫大、遷徙性膿腫、感染性休克等，則敗血癥診斷基本確立。仔細詢問病史、認真查體既有助于確立診斷，又可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，并由原發(fā)病灶的部伴及性質(zhì)推測出病原菌的種類，利于治療。

　�。ǘ�)實驗室檢查

　　1．血象 白細胞總數(shù)大多顯著增高，達10～30×10⁹/L，中性粒細胞百分比增高，多在80%以上，可出現(xiàn)明顯的核左移及細胞內(nèi)中毒顆粒。少數(shù)革蘭陰性敗血癥及機體免疫功能減退者白細胞總數(shù)可正�；蛏詼p低。

　　2．中性粒細胞四唑氮藍（NBT)試驗此試驗僅在細菌感染時呈陽性，可高達20%以上（正常在8%以下)，有助于病毒性感染和非感染性疾病與細菌感染的鑒別。

　　3．病原學檢查

　�。�1)細菌培養(yǎng)血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽性是確診的主要依據(jù)，后者陽性率更高。為獲得較高的陽性率，應盡可能在抗生素使用之前及塞戰(zhàn)、高熱時采集標本，反復多次送檢，每次采血5～10ml。有條件宜同時做厭氧菌、真菌培養(yǎng)。對已使用抗生素治療的患者，采血時間應避免血中抗生素高峰時間，或在培養(yǎng)基中加入適當?shù)钠茐目股�素的藥物如青霉素酶�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072132_103152.shtml" target="_blank">硫酸鎂等或做血塊培養(yǎng)，以免影響血培養(yǎng)的陽性率。膿液或分泌物的培養(yǎng)有助于判斷敗血癥的病原菌。細菌培養(yǎng)陽性時宜進行有關的抗生素敏感試驗，以供治療時選用適宜的抗菌藥物。

　�。�2)細菌涂片 膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對敗血癥的快速診斷有一定的參考價值。

　　4．其他檢查 鱟試驗（limulus lysate test，LLT)是利用鱟細胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時可形成凝膠的原理，測定各體液中的內(nèi)毒素，陽性時有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷。氣相色譜法可用于厭氧菌的鑒定與診斷。

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