�。ㄈ�)慢性病的預(yù)防策略及措施
⒈疾病的三級(jí)預(yù)防 疾病，不論其病因是否確定，在不給任何治療和干預(yù)的情況下，從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過程稱為疾病的自然史（natural history of chisease)。可將疾病的自然史粗略地分為發(fā)病前期、發(fā)病期和發(fā)病后期三個(gè)階段。
在發(fā)病前期，雖未發(fā)病，但已存在各種潛在的危害因子，如血清膽固醇高是冠心病（CHD)的危險(xiǎn)因子，吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因子，肥胖是糖尿病的危險(xiǎn)因子。發(fā)病前期也可包括某種病理生理的改變，如血管粥樣硬化等。在發(fā)病期，一般都有輕重不一的臨床表現(xiàn)。在發(fā)病后期，其結(jié)局可能是痊愈或死亡，也可能會(huì)留下后遺癥以至殘疾等。
在疾病自然史的每一個(gè)階段，都可以采取措施防止疾病的發(fā)生或惡化。因而預(yù)防工作也可以根據(jù)疾病的自然史相應(yīng)地分為三級(jí)，第一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防；第二級(jí)預(yù)防為“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；第三組預(yù)防為對(duì)癥治療、防止傷殘和加強(qiáng)康復(fù)工作。這就是疾病的三級(jí)預(yù)防。（圖9-1)
第一級(jí)預(yù)防也叫初級(jí)預(yù)防（primary prevention)主要是針對(duì)致病因子（或危險(xiǎn)因素)采取的措施，也是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施，其中包括自我保健和健康教育。自我保健即在發(fā)病前期就進(jìn)行干預(yù)，以增強(qiáng)人的健康狀況，促進(jìn)健康。健康教育是以教育手段促使人們主動(dòng)采取有利于健康的行為，從而消除危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康。在致病因子或機(jī)制尚不明確或尚未出現(xiàn)之前，盡可能地保持健康體魄而采取的各種措施，是對(duì)健康的人和人群而言的，這又稱為“原始預(yù)防”或“原級(jí)預(yù)防”。在三級(jí)預(yù)防中，它應(yīng)是第一級(jí)預(yù)防的核心。第一級(jí)預(yù)防還包括保護(hù)和改善環(huán)境，旨在保證人們生產(chǎn)和生活區(qū)的空氣、水、土壤不受工業(yè)三廢——即廢氣、廢水、廢渣和生活三廢——即糞便、污水、垃圾，以及農(nóng)藥、化肥等的污染。
第二級(jí)預(yù)防（secondary prevention)又稱“三早”預(yù)防，它是發(fā)病期所進(jìn)行的防止或減緩疾病發(fā)展的主要措施。為了保證“三早”的落實(shí)，可采用普查、篩檢、定期健康檢查、高危人群重點(diǎn)項(xiàng)目檢查以及設(shè)立專科門診等措施。
第三級(jí)預(yù)防（tertiary prevention)主要為對(duì)癥治療，防止病情惡化，減少疾病的不良作用，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘；對(duì)已喪失勞動(dòng)力或殘廢者，通過康復(fù)治療，促進(jìn)其身心方面早日康復(fù)，使其恢復(fù)勞動(dòng)力，病而不殘或殘而不廢，保存其創(chuàng)造精神價(jià)值和社會(huì)勞動(dòng)價(jià)值的能力。
圖9-1 疾病自然史和三級(jí)預(yù)防關(guān)系示意圖
仿Mausner J S和Kramer S.1985修改
2.慢性病預(yù)防對(duì)策 控制慢性病的增長是人類跨世紀(jì)的英明戰(zhàn)略。令人欣慰的是，加強(qiáng)慢性病的預(yù)防是能取得成效的。1965～1975年，美國通過改善人們的生活方式等預(yù)防措施，使CHD下降了40％，腦血管病下降了50％。從1969～1978年，僅在35-74歲人群中，因心血管病死亡人數(shù)就減少了804359人。并且，從前瞻性流行病學(xué)研究中測算出：壯年時(shí)期因CHD死亡人數(shù)的2/3以及各種原因死亡人數(shù)的一半以上是可以預(yù)防的。芬蘭通過采取有效預(yù)防措施，從1972～1977年5年間，男性CHD死亡率下降了24％，女性下降了51％。我國在一級(jí)預(yù)防方面也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，首鋼工人，石景山區(qū)農(nóng)民、河北正定縣農(nóng)民、舟山漁民、漢中農(nóng)民等的社區(qū)CHD、腦卒中一級(jí)預(yù)防都取得了不同程度的效果，有的死亡率下降了約一半。北京北郊心血管病防治結(jié)果表明：在8萬余社區(qū)人群中開展了11年防治，使腦卒中，心肌梗死發(fā)病率分別下降了51％和48％，死亡率分別下降了37％和72％。我國7個(gè)城市中，對(duì)高血壓、心臟病、糖尿病的預(yù)防工作，使腦血管病年發(fā)病率、死亡率分別下降了20％和18％。
1977年世界衛(wèi)生大會(huì)提出了“到2000年人人享有衛(wèi)生保�。℉ealth for All by year 2000，HFA)的全球性號(hào)召，1978年又進(jìn)一步指出，開展初級(jí)衛(wèi)生保�。╬rimary health care，PHC)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的主要途徑，并強(qiáng)調(diào)這不僅是2000年的目標(biāo)，而且是永久性目標(biāo)�！贬t(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com
(1)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)：堅(jiān)持改革，加強(qiáng)慢性病防治的機(jī)構(gòu)建設(shè)；慢性病防治是一項(xiàng)巨大的社會(huì)系統(tǒng)工程，沒有行政領(lǐng)導(dǎo)的觀念更新和高度重視，沒有堅(jiān)強(qiáng)有力的組織機(jī)構(gòu)，沒有整個(gè)社會(huì)的積極參與，單靠衛(wèi)生部門少數(shù)醫(yī)務(wù)人員孤軍奮戰(zhàn)，則控制慢性病只能是一種美好的空想。
(2)綜合衛(wèi)生的概念：綜合衛(wèi)生是WHO針對(duì)生活方式疾病的規(guī)劃，它是以這樣的概念為依據(jù)的，即應(yīng)共同防治由不健康生活方式的共同原因引起的疾病。這樣可以更為有效和更為經(jīng)濟(jì)。這是WHO1990年在赫爾辛基發(fā)起的，其思想基礎(chǔ)是：同一病因（即某種不健康的生活方式)造成的疾病不應(yīng)分別處理，而應(yīng)一起處理。WHO估計(jì)，實(shí)施綜合規(guī)劃，提倡健康的生活方式，至少可以使死亡率降低一半，即每年可拯救數(shù)百萬人的生命。
(3)加強(qiáng)慢性病病因的流行病學(xué)調(diào)查：尋找危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素，闡明確切病因和疾病形成模式，以明確預(yù)防什么和如何預(yù)防。
(4)改變和避免不良的生活方式和行為：建立良好的健康的生活方式和行為，從而達(dá)到預(yù)防慢性病，增進(jìn)健康的目的。不良的生活方式和行為主要包括吸煙、飲酒、不合理的膳食、鈉攝入過多、鉀攝入過低、精神緊張、坐著的生活方式、體力活動(dòng)少等等。其中最為重要的是吸煙和不合理的膳食。天津市控制慢性非傳染“四病”提出：“不吸煙，少吃鹽，合理膳食，適當(dāng)鍛煉”。
當(dāng)今世界已把吸煙同癌癥、艾滋病一起列為危害人類健康的三大敵人。WHO稱，吸煙是20世紀(jì)的瘟疫。20多年來，吸煙人數(shù)增加了75％，而中國吸煙人數(shù)增加了一倍多。我國是一個(gè)吸煙的“超級(jí)大國”，現(xiàn)有3億煙民，而我國是最大的卷煙銷售市場，1991年約占世界總量的1/3。1984年全國50萬人吸煙情況抽樣調(diào)查表明：中國15歲及15歲以上人群的平均吸煙率為33.88％，其中男性為61.01％，女性為7.04％（天津市中年女性吸煙率約40％，1984)。被動(dòng)吸煙也相當(dāng)嚴(yán)重，約為39.7％。預(yù)測到2000年，男性吸煙率將上升至73％。尤其令人憂慮的是，青少年吸煙率日漸增高。男大學(xué)生吸煙率達(dá)47％。照此下去，到2025年，預(yù)計(jì)我國每年將有200萬人因吸煙而過早死亡。
值得注意的是，吸煙率在發(fā)達(dá)國家正在迅速降低。例如美國、加拿大和瑞典的吸煙率每年以1.5個(gè)百分點(diǎn)的速度遞減，英國成年男性公民，10年里吸煙率由50％降至30％，而發(fā)展中國家的吸煙率每年卻遞增了2個(gè)百分點(diǎn)，我國有些人群還超過了2個(gè)百分點(diǎn)。1989年我國煙草稅收達(dá)約240億，但同年因吸煙而造成的損失（不包括火災(zāi)及被動(dòng)吸煙)約270億。因此，控?zé)煿ぷ鲬?yīng)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃中去。
不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO專家委員會(huì)指出：“在很多國家，腦血管疾患、心血管疾患、惡性腫瘤、糖尿病、胃腸功能障礙、骨關(guān)節(jié)疾病等非傳染性疾病與膳食中動(dòng)物性食品過多，純糖多，復(fù)合碳水化合物少，膳食纖維少有關(guān)�！�
經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，生活方式特別是膳食習(xí)慣西方化較快的國家，如亞洲的新加坡和非洲的毛里求斯，CHD死亡率在短短幾十年內(nèi)成倍增高。1948年新加坡心血管死亡只占總死亡的5％，約30年后則占到32％，到1987年，男性35～74歲的CHD標(biāo)化死亡率已達(dá)230/10萬，超過了美國。
