幽門螺桿菌感染與十二腸潰瘍的治療

　　H₂受體拮抗劑應(yīng)用于臨床以來，消化生潰瘍的治療取得了長足的進(jìn)步，H⁺－K⁺－APT酶抑制劑洛賽克（Omeprazole)的問世，更使得一些所謂“頑固性”潰瘍得以愈合。近年來幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp)在潰瘍形成尤其是復(fù)發(fā)中的作用漸被認(rèn)識，從而使抗菌治療受到重視。但各種治療對潰瘍愈合的作用有什么不同，尚缺少系統(tǒng)的研究。本文從細(xì)菌學(xué)、組織病理學(xué)和潰瘍邊緣粘膜超微結(jié)構(gòu)的改變方面對這一問題進(jìn)行探討。

　　1　對象和方法

　　1.1　對象

　　所有病例均經(jīng)電子胃鏡證實(shí)診斷為活動期（A1期)DU患者，共40例。其中男28例，女12例。年齡18歲～68歲，平均33.8歲±13.7歲。全部病人在確診前1W內(nèi)未用過抗生素、鉍劑和影響酸分泌的藥物，均無應(yīng)用非甾體抗炎藥史。

　　將近病人隨機(jī)分為3組治療：雷尼替丁組9例，0.15g，每天2次；洛賽克組16例，20mg每天1次；抗菌療法組15例，用羥氨芐青霉素0.5g，每天4次，四環(huán)素0.5g，每天4次，滅滴靈0.4g，每天3次，聯(lián)合治療。療程4周。3組病例的性別和年齡分布，病程和臨床表現(xiàn)相當(dāng)。

　　1.2　方法

　　 ①內(nèi)鏡檢查：應(yīng)用Olympus-GIF—100型電子胃鏡檢查。對確診為DU的病例，分別在距潰瘍邊緣1cm以內(nèi)和胃竇部各鉗取活組織3塊。各取其中一塊作尿素酶試驗(yàn)，其余分別用于組織學(xué)和電子顯微鏡檢查，電鏡檢查僅限于潰瘍邊緣組織。治療后2周、4周分別重復(fù)上述檢查。如量潰瘍消失、留下白色或紅色疤痕列為愈合。②尿素酶試驗(yàn)應(yīng)用深圳愛利國醫(yī)學(xué)得技開發(fā)公司出品的1min尿素酶試劑。將所取新鮮活組織，迅速置于尿素酶試劑溶液中，如在1min內(nèi)組織標(biāo)本周圍溶液出現(xiàn)紅色，即為陽性。③組織學(xué)檢查：將所取組織于10％福爾馬林液中固定。以黑色為標(biāo)記定向蠟包埋，垂直切片，連續(xù)3張，分別作HE染色、Warthin－Starry銀染色和AB/PAS染色。HE染色用于觀察粘膜炎癥變化。如果粘膜固有層間質(zhì)內(nèi)炎細(xì)胞≥100個(gè)/每高倍鏡視野或/和有病理性淋巴濾泡形成，表成有炎癥存在。按炎細(xì)胞浸潤范圍分三級：輕度，炎細(xì)胞浸潤于胃小凹或腸絨毛底部以上；中度，炎細(xì)胞浸潤達(dá)腺體固有層；重度，炎細(xì)胞浸潤達(dá)粘膜肌層。上述3級分別以1～3分計(jì)分。無炎癥存在記0分。Warthin－Starry銀染色用于觀察Hp存在情況，按油鏡下細(xì)菌多少分0～Ⅳ級，分別以0～4分計(jì)分：Ⅰ級，視野中可見少量Hp；Ⅱ級，見Hp散在分布；Ⅲ級，見Hp成簇分布；Ⅳ級，視野中有大量Hp。無Hp存在者計(jì)0分。AB/PAS染色用于觀察十二指腸胃上皮化生情況，胃上皮化生部位PAS染色呈陽性反應(yīng)。按Shousha標(biāo)準(zhǔn)，將胃上皮化生分為輕中重3組：低倍鏡下觀察有灶狀存在者記1分，片狀者記2分，大片狀或全化生者記3分。④電鏡觀察：將潰瘍邊緣活檢組織用銳利刀片切成1mm大小，迅速置于2.5％戊二醛溶液中固定。繼以1％餓酸后固定。逐級丙酮脫水，Epo812包埋、先切成半薄切片，甲苯胺藍(lán)預(yù)染色，定向修片，保留粘膜管腔面。超薄切片，厚度40nm～60nm，鈾鉛雙染色，置于JEM—1200EX透射光鏡下觀察 。

　　2　結(jié)果

　　潰瘍愈合情況見表1。粘膜組織學(xué)改變：

表1　三組織潰瘍愈合情況

　　治療前DU周圍粘膜有95％存在不同程度的炎癥改變。表現(xiàn)為有中重度慢性炎細(xì)胞浸潤，常侵及粘膜固有層或全層，部分可見增大的淋巴濾泡，并可見中性多形核白細(xì)胞浸潤；粘膜表層，上皮細(xì)胞可見糜爛脫落；部分可見不同程度的胃上皮化生。胃竇粘膜也可見到中、重度炎細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成，粘膜上皮壞死脫落，伴部分程度不等的腺體萎縮。治療后，抗菌療法組無論是DU周圍粘膜或胃竇部，炎癥明顯減輕，有的看不到炎細(xì)胞浸潤。而雷尼替丁組和洛賽克組炎癥改變不明顯。胃上皮化生在洛賽克組治療后有明為減輕，其他兩組改變不顯著（表2)。1min尿酶試驗(yàn)和Hp的組織學(xué)檢測結(jié)果如表3。

表2　胃竇炎和十二指腸潰瘍周圍粘膜組織變化（x±S)

^aP＜0.05，^bP＜0.01，υs治療前。

表3　治療前后Hp檢測結(jié)果

^aP＜0.05，^bP＜0.01，υs治療前后。

　　透射電鏡下改變　十二指腸潰決周圍粘膜可見三型上皮細(xì)胞，即腸型上皮細(xì)胞、胃型上皮細(xì)胞、過渡型上皮細(xì)胞。治療前無論是胃型上皮細(xì)胞還是腸型上皮細(xì)胞，細(xì)胞表面微絨毛較正常組織明顯縮短、稀少。在胃型上皮細(xì)胞周圍可見有Hp存在，位于粘液層下，細(xì)胞表面，大多數(shù)位于細(xì)胞之間連接部位，以致細(xì)胞連接部增寬。細(xì)胞多的部位見細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒減少，甚至排空。有的上皮細(xì)胞破壞融解。治療后，抗菌療法組，十二指腸上皮部Hp不復(fù)看到，胃型上皮細(xì)胞表面含有豐富粘液顆粒、細(xì)胞之間連接密，無論胃型上皮細(xì)胞還是腸型上皮細(xì)胞其微絨毛有足夠長度，排列整齊。洛賽克組，十二指腸內(nèi)Hp仍然存在，但其形態(tài)變短變小，細(xì)菌大多位于粘液層內(nèi)，很少粘附胃型化生上皮細(xì)胞表面，胃型上皮細(xì)胞微絨毛恢復(fù)良好，其內(nèi)粘液顆粒增多，細(xì)胞之間連接緊密。雷尼替丁組胃型上皮細(xì)胞表面和細(xì)胞表面和細(xì)胞連接處仍有Hp存在，細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒沒有增多，細(xì)胞微絨毛仍然稀疏、短小。

　　3　討論

　　高胃酸分泌是DU形成其本因素之一，抑酸治療是促進(jìn)潰瘍愈合的傳統(tǒng)療法。近年來，隨著幽門螺桿菌在DU形成和復(fù)發(fā)中的作用漸被認(rèn)識，抗菌治療DU成為臨床上一個(gè)重要課題。我們的資料100％的病人胃竇部用組織學(xué)檢測可見Hp存在，說明了Hp與DU的密切相關(guān)性。3組治療取得了相當(dāng)?shù)寞熜В�說明抗菌治療的優(yōu)越價(jià)值。

　　但無論是H₂受體拮抗劑或H⁺－K⁺/ATP酶抑制劑治療，潰瘍愈合后的復(fù)發(fā)率很高，而抗菌治療后潰瘍的復(fù)率則較低。這說明抑酸和抗菌治療對潰瘍愈合的效果不同。有學(xué)者認(rèn)為潰瘍愈合的質(zhì)量對潰瘍復(fù)發(fā)有重要影響。本組資料表明：經(jīng)抗菌治療后，有90％的患者尿素酶試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；組織學(xué)檢測Hp的存在和細(xì)菌數(shù)明顯減少，有30％的病例達(dá)到了完全清除，菌量按積分表示治療前后有明顯差異（P＜0.01)。同時(shí)胃竇部與潰瘍周圍粘膜的炎癥程度亦有明顯減輕（P＜0.01)。透射電鏡顯示，抗菌治療后腸粘膜上皮各類細(xì)胞和微絨毛恢復(fù)正常，胃化生細(xì)胞的頂端重新含有豐富的粘液顆粒，細(xì)胞之間的連接復(fù)為緊密，Hp不再看到。這些改變在雷尼替丁組沒有看到，洛賽克組的恢復(fù)也較其不如。說明抗菌治療使?jié)�瘍愈合的質(zhì)量最優(yōu)，這可能是其復(fù)發(fā)率低的根據(jù)。本組選用的抗菌藥物都是試驗(yàn)證明清除Hp最有效的，而且排除了如鉍劑等對粘膜的保護(hù)作用，這更說明抗菌治療取得的愈合質(zhì)量是清除了Hp的結(jié)果。

　　有趣的是，作為胃酸分泌最強(qiáng)有力的抑制劑洛賽克，治療后有50％的病例尿素酶試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，組織學(xué)檢測Hp積分未見明顯降低。國外學(xué)者也有類似發(fā)現(xiàn)，且有洛賽克治療能使Hp清除的報(bào)道。電鏡下，洛賽克治療后的病例，腸腔面Hp仍然可看到，但其表態(tài)變短變小，細(xì)菌多存在于粘液層內(nèi)而不象治療前多位于細(xì)胞表面和細(xì)胞之間。這些都說明Hp的侵襲力有明顯減弱。相應(yīng)的，洛賽克治療后潰瘍周圍粘膜的超微絨毛增長、稠密、排列較整齊，胃型上皮細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒增多，細(xì)胞連接緊密。洛賽克抑制Hp活性的機(jī)制不明，一般認(rèn)為是胃內(nèi)pH的改變不利于Hp的生長。另有推測Hp細(xì)胞壁內(nèi)H⁺－K⁺/ATP酶受到抑制，阻抑了細(xì)菌的代謝。

　　十二指腸胃上皮化生是DU時(shí)常見改變，本組半數(shù)以上病例均存在。有認(rèn)為這是十二指腸對高酸負(fù)荷的一種適應(yīng)性反應(yīng)。但因腸內(nèi)Hp僅存在于胃化生上皮表面，因而可成為Hp基地，間接影響潰瘍的復(fù)發(fā)。本研究顯示經(jīng)洛賽克治療后胃上皮化生有所減輕，這一點(diǎn)對Hp在十二指腸內(nèi)的存活顯然不利。

　　近年來有學(xué)者提出洛賽克可以為抗菌藥物清除Hp提供最佳的胃內(nèi)環(huán)境。聯(lián)合應(yīng)用洛賽克的抗菌藥物是DU伴Hp感染的首選治療。本文雖未直接應(yīng)用兩類藥物聯(lián)合治療，但從上述結(jié)果及其與Hp消除的關(guān)系看支持了這一觀點(diǎn)。

　　本研究說明：抗菌治療由于可清降Hp，促進(jìn)潰瘍愈合的質(zhì)量最高，可能是其復(fù)發(fā)率低的根據(jù)；洛賽克雖不能清除Hp本身，卻能抑制Hp的活性，減輕胃上皮化生對Hp存活也不利。提示聯(lián)合應(yīng)用洛賽克和抗菌藥治療DU有其臨床應(yīng)用的前景，值得進(jìn)一步探討。

　　致謝　感謝第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院電鏡室的大力協(xié)助。

李尚勤¹　徐克成²　左建生³　孟完庸⁴

¹郵電總醫(yī)院消化內(nèi)科（北京 100032)

²深圳養(yǎng)和醫(yī)療中心

³深圳蛇口聯(lián)合醫(yī)院

⁴南通醫(yī)學(xué)院