確定病因和疾病因果關(guān)系的標準

　　病因推斷不能單憑經(jīng)驗主義的武斷，也不是憑空作“邏輯”游戲，而需有豐富的流行病學研究資料，有時亦需參考臨床、病理及基礎(chǔ)學科研究的結(jié)果，進行科學的概括、分析和判斷。一般采用下列幾個標準來衡量：

　　一、聯(lián)系強度（strength of association)

　　聯(lián)系強度常以相對危險度（RR)或比值比（OR)來表示。相對危險度越大，該聯(lián)系有因果關(guān)系的可能性亦越大。吸煙與肺癌的聯(lián)系強度遠遠大于吸煙與冠心病的聯(lián)系，前者的相對危險度為9～10倍；而后者僅約2倍。吸煙與其他任何一種疾病之間的聯(lián)系沒有象吸煙與肺癌那么顯著；而肺癌與任何一種環(huán)境因素之間的聯(lián)系又沒有象肺癌與吸煙那么顯著，說明吸煙與肺癌兩者的聯(lián)系特別顯著。假如調(diào)查設(shè)計與分析都正確，且其相對危險度高于3～4倍時，按一般經(jīng)驗是很難用混雜或偏倚來解釋的，即兩者之間存在因果聯(lián)系。

　　二、聯(lián)系的一致性（consistancy of association)

　　某種疾病在人群、時間、空間的分布與研究因素在三間中的分布相一致，提示兩者可能有因果聯(lián)系。例如人群中肺癌死亡率的上升與市場上煙草及紙煙的消耗量上升相一致。如果兩者的分布有分歧、或顛倒就削弱甚至否定因果聯(lián)系的假設(shè)。其次，某種疾病與某種因素之間的聯(lián)系，在不同地區(qū)、由不同的作者進行研究均能獲得同樣或類似的結(jié)果，這是非常有意義的，亦是病因推斷中一個很重要的標準。例如吸煙與肺癌的聯(lián)系，已進行30余次病例對照研究和7次以上的定群研究，雖然各次調(diào)查由不同作者，在不同的地區(qū)，采用不同的研究方法，但其結(jié)論均認為吸煙與肺癌有聯(lián)系，不可能在這么多次調(diào)查中其聯(lián)系的成立均是由某種偏倚所造成的。當一種聯(lián)系在另一地區(qū)調(diào)查時，因未獲得相同的結(jié)果而不能輕易給以否定，應作進一步調(diào)查與分析。例如Pott在倫敦觀察到在煙囪里掃煙灰的工人與患陰囊皮膚癌有聯(lián)系，但在英國的利茲（Leeds)不能獲得類似的結(jié)果，經(jīng)進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩地區(qū)燃料的化學成分及燃燒情況不完全相同，其獲得結(jié)論不一致也是可以解釋的。

　　三、聯(lián)系的時間順序（time sequence of association)

　　從時間順序來說總是“因先于果”不能逆轉(zhuǎn)，此為因果聯(lián)系中的一個必要條件。急性疾病比較容易判斷，例如食物中毒，因食用被細菌或毒素污染的食物后而發(fā)病。但有時因與果的時間先后不明顯，如潛伏期很長的疾�。ㄈ�腫瘤、心血管疾病等)，在發(fā)病前暴露于危險因素不能一一說出，且也不能肯定其與疾病的關(guān)系。例如現(xiàn)況調(diào)查及病例對照研究時，發(fā)現(xiàn)高血壓的患者血液中往往伴有較高水平的膽固醇。其“因”與“果”在同一時間測得，故孰是因孰是果往往難以肯定。定群研究方法能確定時間的先后，故能判斷因果聯(lián)系。雖然“因”先于“果”是絕對必需的，但僅僅時間先后一項對因果聯(lián)系來說是一個薄弱的證據(jù)。在先者也并不一定是后者之因，例如“蛙鳴而燕至”雖然年年如此，但蛙鳴永遠也不能成為燕至之因，此兩者是虛假聯(lián)系。

　　四、劑量-反應聯(lián)系（dose-response relationship)

　　當研究因素可以定量或能分級時，該因素量的變化能影響人群發(fā)病率的變動，此兩者存在因果聯(lián)系的可能性較大。例如肺癌死亡率隨著每天吸煙支數(shù)的增加而上升，此結(jié)果比吸煙者的死亡率高于不吸煙者的簡單結(jié)論又增添更大的說服力。如果吸煙少者死亡率高，而吸煙多者死亡率低，那就大大地削弱了兩者之間的聯(lián)系。從Doll和Hill調(diào)查吸煙與肺癌關(guān)系的資料可見（表32-1)，肺癌患者與對照組吸煙人數(shù)的比例以及比值比（OR)，其聯(lián)系存在內(nèi)部的一致性。此表又顯示肺癌患者與吸煙量之間有一個逐步遞增現(xiàn)象，即均朝著同一方向聯(lián)系。資料又顯示，肺癌組比對照組開始吸煙的年齡早，中途戒煙者的比例少。這些資料均無矛盾，而是相互一致，更有力地提示吸煙與肺癌之間的聯(lián)系似有一定的生物學意義。

表32-1 肺癌患者與對照組吸煙情況的比較

　　五、聯(lián)系特異性（specificity of association)

　　某種疾病僅與某務虛因素有聯(lián)系而與其他因素無關(guān)，這種聯(lián)系是特異的。例如傳染病與其病原體之間的聯(lián)系是特異的。孕婦在孕早期感染風疹病毒，其分娩的新生兒常用先天性白內(nèi)障。早年這類報告較多，但均未證明孕婦患風疹是胎兒畸形之因，后又發(fā)現(xiàn)僅在妊娠初二個月內(nèi)感染風疹病毒才能導致胎兒發(fā)生這類畸形，這個特異性就大大地加強了兩者的因果聯(lián)系。由一種因素引起多種疾病、或由多種因素導致一種疾病的情況下，其聯(lián)系的特異性往往不明顯。

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