病歷摘要:患者、男性，35歲，已婚。一年前可能因工作挫折致內(nèi)心不愉快，經(jīng)常憂慮，精神緊張，始后漸有失眠，每月有數(shù)次無明顯誘因的陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢和莫名的恐懼感，伴面色蒼白，持續(xù)數(shù)分鐘至一小時不等。曾住某醫(yī)院作全面檢查，血壓正常，EKG示“偶發(fā)性房性早搏”，腦CT、EEG、超聲心動圖、血糖、尿24小時17KS、VMA、兒茶酚胺均無陽性結果。患者偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉，曾經(jīng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會診，均已初步排除該科明確疾病。但患者心境憂愁，自感身患重病，不敢遠途出差，曾提出不擔任領導職務。用過多種正規(guī)抗癲癇藥治療無效，連續(xù)服用阿米替林75mg／日，2周療效亦不明顯。追溯少年時已偶有易驚慌感，但學習、工作能力良好。無精神活性物質(zhì)嗜癖史。
詳細閱讀病歷摘要：
病歷特點可歸納為：
(1)發(fā)病于青壯年，有一定精神誘因，病程超過一年；
(2)以陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢、胃腸功能紊亂等植物神經(jīng)功能紊亂為主訴；
(3)EKG示“偶發(fā)房性早搏”，但超聲心動圖正常；
(4)情緒憂愁，自信心降低，但無怪異思維及感知障礙；
(5)腦CT、EEG未獲顱內(nèi)器質(zhì)性病變征；
(6)內(nèi)分泌方面，基本排除腎上腺病變、糖尿病；
(7)經(jīng)過正規(guī)抗癲癇冶療無效，基本上排除癲癇；
(8)抗抑郁治療不正規(guī)，未以完全排除非典型抑郁，如MaskedDepression（隱匿性抑郁)；
(9)消化系統(tǒng)檢查資料不足以完全排除消化系統(tǒng)疾病。
8．提問：本例初步考慮什么診斷？
A．癲癇
B．癔病
C．抑郁癥
D．其它型精神分裂癥
E．抑郁性神經(jīng)癥
F．延遲性心因反應
G．焦慮癥
H．疑病性神經(jīng)癥
I．恐怖性神經(jīng)癥
J．焦慮癥伴驚恐發(fā)作
答案：GJ
此例的關鍵是回答“初步考慮什么診斷”，由于精神科是“描述性診斷”為主，對于伴有多種軀體訴述或體征又伴有精神癥狀的病例，診斷尤應慎重。本例已作過多種檢查，基本上排除癲癇。癔癥可有暴發(fā)性意識范圍狹窄或以發(fā)作為特征的急劇情緒暴發(fā)，患者無此表現(xiàn)，故暫不考慮癔癥；患者雖有情緒憂愁但無厭世自殺觀念，其情緒癥狀未占整體病像的主導地位，但隱匿性抑郁亦常有許多軀體癥狀而缺乏明確心境障礙，故第3、5兩項都作為無效回答，因為二者均有待進一步觀察，亦不能作為初步診斷考慮。本例無怪異思維和聯(lián)想、感知障礙，故不考慮第4項；患者的心理挫折不太強烈，不致反復回憶或反復出現(xiàn)與挫折事件相關的惡夢，故不考慮第6項。恐怖性神經(jīng)癥常有明確的對象客體或環(huán)境，本例無此特征，故不考慮第9項；疑病性神經(jīng)癥常為對身體健康產(chǎn)生毫無根據(jù)的先占觀念，不符合本例特點，故可排除第8項；本例的病史及癥狀均突出強調(diào)陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢等植物神經(jīng)癥狀，已住院作檢查排除了多種軀體疾病，且已做過正規(guī)抗癲癇治療，故可考慮焦慮癥或焦慮癥伴驚恐發(fā)作作為初步診斷。
9．提問：下列資料中，哪些具有診斷價值？
A．腦CT正常醫(yī)學全在,線www.gydjdsj.org.cn
B．心境憂愁，但未絕望
C．病后工作能力受損
D．發(fā)作性心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢伴面色蒼白
E．起病于精神刺激之后
F．服用阿米替林療效不明顯
G．EKG示“偶發(fā)性房性早搏”而超聲心動圖正常
H．胃腸功能紊亂
I．尿24小時17KS正常，VMA、兒茶酚胺正常
J．起病一年以上
答案：BDEGHI
此題應該考慮抓住主要癥狀、體征、檢查資料對診斷最為有用？在一大堆病史、主訴、癥狀、實驗室和物理檢查資料中，對精神科診斷有利的資料包括：起病于精神刺激之后；心境憂愁，但未絕望；發(fā)作性心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢伴面色蒼白，但超聲心動圖、尿24小時17KS、VMA、兒茶酚胺正常。這些包含在第2、4、5、7、8、9項的資料均有利于排除相應的精神和軀體疾病，有助于焦慮癥、驚恐發(fā)作的診斷。而第1、3、6、10項資料均非診斷本癥所必須。
提示：本例每月有數(shù)次不定期發(fā)作性并持續(xù)數(shù)分鐘至一小時的強烈心慌、心悸、胸悶、面色蒼白等癥狀、體征。
10．提問：結合臨床資料、病史，宜先考慮屬于哪些方面的癥狀？
A．腦供血不全
B．心肌梗塞
C．間腦癲癇
D．植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
E．癲癇小發(fā)作
F．焦慮癥
G．焦慮癥伴驚恐發(fā)作
H．二尖瓣脫垂綜合征
I．腎上腺嗜鉻細胞瘤
J．甲狀腺功能亢進
答案：DFG
本題要求排除各種軀體疾病，最后落實第6、7項的診斷，從病史、檢查資料已初步可以排除第1、2、3、5、8、9項，為排除甲亢，可繼續(xù)做相應的檢查，但第10項不屬本題的優(yōu)先答案。按CCMD－2診斷標準，焦慮癥與驚恐發(fā)作同屬一個診斷范畸，可單一存在亦可二者同時兼有，故回答第6、7是正確的，本例符合驚恐發(fā)作診斷標準（CCMD－2)：(1)無明顯誘因突然發(fā)生強烈驚恐；(2)發(fā)作時有嚴重的植物神經(jīng)癥狀；(3)每次發(fā)作短暫（一般不超過2小時)，發(fā)作時明顯影響日�；顒樱�(4)一個月至少發(fā)作三次；(5)特別要注意排除因心血管、低血糖、內(nèi)分泌病、藥物戒斷和癲癇所致的類似癥狀；(6)不符合癔癥和恐怖癥的診斷。
11．提問：本例宜首選哪些治療？
A．行為治療
B．電休克治療
C．阿普唑侖（Alprazolam)
D．碳酸鋰醫(yī)學全在線www.gydjdsj.org.cn
E．三氟噻屯
F．森田療法
G．阿普唑侖+氯丙咪嗪+β-受體阻滯劑
H．氟哌啶醇
I．奮乃靜
答案：CG
本題要求在正確診斷的基礎上選擇合適治療，前面病史、癥狀、體征、各項提示為焦慮癥、驚恐發(fā)作。這類病例有確實的痛苦體驗，需采用合適治療以盡快控制癥狀。目前，阿普唑侖是治療焦慮癥效果較好的藥物，若合并三環(huán)類抗抑郁劑（氯丙咪嗪)和β-受體阻滯劑療效可以更佳，故第3、7項均為正確答案。其余均為錯誤答案。
提示：偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉。
12．提問：對該病人的消化系統(tǒng)癥狀宜采取哪些檢查？
A．胃腸鋇餐檢查
B．纖維胃鏡檢查
C．大便常規(guī)
D．肝功能檢查
E．直腸鏡檢查
F．檢查血糖、尿糖
G．直腸指檢
答案：ACDG
胃腸功能紊亂是神經(jīng)癥較常伴有的癥狀，尤其焦慮癥、驚恐發(fā)作、抑郁癥等，本例胃腸道不適較多于腹瀉癥狀，患者又未能出示既往的消化系診療、檢查資料，故在精神科范圍內(nèi)，做第1、3、4、7項檢查即可，而第2、5項可暫不做，屬無效答案，病史已提供第6項故不必做。
提示：心電圖示“偶發(fā)性房性早搏”，而超聲心動圖正常。
13．提問：需進一步做哪些檢查有助于診斷？
A．24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測
B．顱腦MR醫(yī)學全在線www.gydjdsj.org.cn
C．腦血管造影
D．腦電圖誘發(fā)試驗
E．MMPI
F．T3，T4
G．Hamiltom焦慮量表
H．Hamiltom抑郁量表
I．踏車試驗
J．血電解質(zhì)
答案：EFGHJ
此處提示醫(yī)生應明確判斷心律失常的性質(zhì)，以及它與患者主要自覺癥狀之間的關系�！芭及l(fā)性房性早搏”常為功能性，亦可見于某些器質(zhì)性心臟病�；颊唠m做過全面檢查，包括超聲心動圖，但未能出示其它心血管功能檢查資料，若有懷疑，需請心血管內(nèi)科會診，同時有必要做一些精神科常用量表以助診斷（第5、7、8項)，第6項有助于排除甲狀功能障礙所致的心律失常，第10項有助于排除低血鉀。第1、2、3、4、9項較復雜或有損傷性，對診斷無重意義。
14．提問：若經(jīng)2-4周正規(guī)治療效果不佳，應優(yōu)先考慮
A．停藥觀察
B．合并使用抗抑郁劑與抗精神病藥物
C．住院治療
D．是否合并其它軀體疾病
E．申請神經(jīng)內(nèi)外科會診
F．患者是否按醫(yī)囑服藥
G．藥物劑量是否足夠
H．藥物選擇是否恰當
I．治療周期是否恰當
J．加強解釋性心理治療
答案：DFGHIJ
此題欲測試醫(yī)師的知識深度、廣度與應變能力，焦慮癥及驚恐發(fā)作很容易誤診，其診斷前提是要排除心血管、呼吸系、消化系、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科等許多系統(tǒng)疾病。本例雖已作過一些排除性檢查，但尚待排除甲狀腺機能亢進、消化道等疾病，可以邊治療邊檢查排除。精神科藥物常有一定副作用，許多患者常因不理解或未能解釋副反應而中斷或自行改變治療，尤其是神經(jīng)癥患者。經(jīng)過前面數(shù)個提問，醫(yī)生已基本明確作出焦慮癥的診斷，在此前提下選擇治療措施理應明確第4、6、7、8、9、10項是本例應優(yōu)先考慮的。根據(jù)病史和檢查資料，第1、2項不是目前必需做的。在其它項目完全落實之前，第３項亦不是優(yōu)先考慮的措施。
