病歷摘要：患者男性，28歲。施工時(shí)不慎從4米高處跌下，半小時(shí)后被送入急診室。體檢；血壓4／2kPa（30／15mmHg)，神清，氣促，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈細(xì)弱，左側(cè)胸壓痛明顯、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一2×2.5cm創(chuàng)口，可聽(tīng)到氣體出入創(chuàng)口響聲，左側(cè)呼吸音消失，右側(cè)呼吸音減低。
1.提問(wèn)：根據(jù)病歷摘要可以明確下列哪些診斷？
A．多發(fā)性肋骨骨折
B．開(kāi)放性氣胸
C．血胸
D．張力性氣胸
E．外傷性隔疝
F．心包填塞
G．創(chuàng)傷性休克
H．顱腦損傷
答案：ABG
解題思路：這里應(yīng)特別注意“明確”兩字。因?yàn)閭麊T從高處墜落，全身各處均可能受傷，而這一問(wèn)是指從摘要中提供的現(xiàn)有資料可以明確診斷，凡是“可能”，“懷疑”，“應(yīng)考慮”的診斷都不包括在其中。顯然第1、2、7項(xiàng)診斷是明確的。選擇第1項(xiàng)是根據(jù)左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征而確立，因?yàn)橹挥卸喔嗵?a class="channel_keylink" href="http://www.gydjdsj.org.cn/edu/200904/109490.shtml" target="_blank">肋骨骨折，才會(huì)引起胸壁塌陷，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，這是特征。第2項(xiàng)是根據(jù)左胸創(chuàng)口有氣體出入而確立的。第7項(xiàng)是根據(jù)傷員面色蒼白、四肢涼、脈細(xì)弱、血壓低、既有休克的動(dòng)因，又有休克的表現(xiàn)，故可確診。如果通過(guò)邏輯推斷，血胸也應(yīng)該成立，因?yàn)橹灰行乇诖┩競(jìng)瑤缀鯚o(wú)一例外地有血胸發(fā)生，只是積血量有多有少而巳，而多根肋骨骨折，更使血胸幾乎是絕對(duì)存在的，但要確診血胸，只有從胸腔內(nèi)抽出或引流出血液，胸片、超聲等征實(shí)有胸腔積液的證據(jù)，才能下結(jié)論，而摘要中并沒(méi)有提供，因此血胸診斷作為無(wú)效答案，而其余幾項(xiàng)均只是可能而未能確立。
2.提問(wèn)：最緊急的處理應(yīng)該是：
A．快速輸血輸液
B．給氧
C．氣管切開(kāi)
D．開(kāi)胸探查
E．左胸閉式引流
F．“浮動(dòng)胸壁”加壓包扎
G．半坐臥位
H．左胸封閉開(kāi)放性傷口
答案：ABFH
解題思路：這是考察考生的應(yīng)急處理能力，這一問(wèn)要抓住“最緊急”的處理。什么是最緊急的？凡危及生命的傷情都是最緊急的，必須最緊急地處理。該傷員存在“連枷胸”的反常呼吸運(yùn)動(dòng)和開(kāi)放性氣胸產(chǎn)生的縱隔擺動(dòng)和休克都是危及生命的征象，而且前二者又是后者的動(dòng)因或危險(xiǎn)由素，因此第6、8兩項(xiàng)是最緊急的處理措施。第1、2兩項(xiàng)也是緊急處理措施。這是因?yàn)�，加壓包扎浮�?dòng)胸壁糾正其反常呼吸運(yùn)動(dòng)和用敷料或不透氣膠墊包扎開(kāi)放性傷口，變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，防止縱隔擺動(dòng)引起循環(huán)呼吸障礙是最簡(jiǎn)單而有效的措施。這二步處理好了，有利于呼吸循環(huán)的改善，防止休克繼續(xù)惡化。另外，考慮到創(chuàng)傷、休克幾乎互相關(guān)聯(lián)和在休克情況下缺氧的必然性，快速輸血、輸液、吸氧是非常必要而又緊急的搶救措施，相對(duì)于此，左胸閉式引流則是第二步，氣管切開(kāi)、開(kāi)胸探查更是以后對(duì)病情進(jìn)一步了解后確定屬于必要時(shí)才考慮的，而半坐臥位對(duì)休克病人是不允許的。醫(yī)學(xué)全在,線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn
3.提問(wèn)：詢(xún)問(wèn)傷情時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)了解哪些情況？
A．昏迷
B．嘔吐
C．咳血
D．小便
E．受傷體位
F．搬動(dòng)方式
G．傷前健康狀況
H．家族遺傳病史
答案：ABCD
4.提問(wèn)：體格檢查時(shí)，還應(yīng)重點(diǎn)檢查哪些項(xiàng)目？
A．瞳孔
B．氣管
C．胸壁
D．心、肺
E．肝、脾
F．脊柱
G．四肢
H．膝腱反射
I．病理反射
J．頸靜脈
答案：BCDEFJ
解題思路：作為醫(yī)生，即使在急診室，對(duì)于胸部外傷，只掌握病歷摘要中的資料是不夠的。在做完緊急處理后或在處理的同時(shí)，應(yīng)了解更多與傷情密切相關(guān)的情況，但又不是漫無(wú)邊際的撒大網(wǎng)，而是重點(diǎn)突出、有的放矢，應(yīng)圍繞著摘要中幾個(gè)特點(diǎn)，簡(jiǎn)要、準(zhǔn)確而又相對(duì)全面地詢(xún)問(wèn)和檢查。該傷者從4米高處跌下和有明顯呼吸循環(huán)障礙是其兩大特點(diǎn)。詢(xún)問(wèn)傷情應(yīng)圍繞這兩方面，一是要相對(duì)全面，不致使重要傷情遺漏。二是對(duì)重要的癥狀、體征應(yīng)更深入地了解。這樣，詢(xún)問(wèn)傷者有無(wú)昏迷、嘔吐、咳血及小便情況，查氣管有無(wú)偏移，胸壁有無(wú)氣腫，心肺肝脾的四診以及頸靜脈充盈情況，以排除有無(wú)頭顱、腹部臟器、泌尿系損傷、脊柱骨折和進(jìn)一步了解胸部傷情都應(yīng)該的，只要抓住急診室這個(gè)特定環(huán)境和提問(wèn)中“重點(diǎn)”二字的限制，便不難做出以上選擇。
