12.提示：施行氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)治療（容量控制方式)，VT550ml，R16次／分，PEEP8cmH[2.gif]O，F(xiàn)iO[2.gif]60％，兩天后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.24，PO[2.gif]12kPa，PCO[2.gif]8kPa，BE+6mmol／L，SO[2.gif]96％。
提問：根據(jù)血?dú)夥治鰣?bào)告，此時(shí)最大的可能是：
A．代謝性酸中毒
B．代謝性堿中毒
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性堿中毒
E．代酸+呼堿，以代酸為主
F．呼酸+代堿，以呼酸為主
G．呼酸+代酸
答案：C
解題思路：此問考察考生對血?dú)夥治龅呐袛嗄芰ΑＲ话愣�，按以下順序進(jìn)行分析：①首先看pH值，判斷是否存在失代償性的酸、堿中毒。PH<7.35為酸中毒，PH>7.45為堿中毒；②看PCO[2.gif]和BE，判斷是呼吸性抑或代謝性酸、堿失衡。前者為呼吸性指標(biāo)，后者為代謝性指標(biāo)，PCO[2.gif]正常為4.6～6.1kPa，一般以5.3kPa為準(zhǔn)，BE正常為全±3mmol／L；③pH與PCO[2.gif]、HCO[z3-.gif]結(jié)合分析判斷原發(fā)性因素。有兩條定律很有幫助。定律1：PCO[2.gif]↑↓10mmHg（1.33kPa)，pH↓↑0.08單位。以pH7.40、PCO[2.gif]40mmHg（5.3kPa)為參照指標(biāo)。定律Ⅱ：pH↑↓0.15單位，都是堿↑↓10mmol／L的結(jié)果。如何應(yīng)用？就本例而言，血pH7.24（<7.40)，說明有失代償?shù)乃嶂卸敬嬖�。乍看PCO[2.gif]8kPa、BE＋6會(huì)認(rèn)為存在呼酸和代堿，哪個(gè)原發(fā)因素？呼吸性或代謝性或兩者兼之？應(yīng)用定律I，PCO[2.gif]8kPa（60mmHg)比正常40mmHg高20mmHg，pH應(yīng)下降0.16單位，即pH7.24，這正好也是該傷員實(shí)際測得值，說明pH的改變是單純呼吸性的，而BE＋6只是代償性改變所致，否則若有原發(fā)性代謝性堿中毒，理論上pH應(yīng)更高些。因此正確答案應(yīng)是第3項(xiàng)。
13.提問：如何調(diào)整呼吸機(jī)？
A．加快呼吸次數(shù)
B．加大潮氣量
C．加大PEEP
D．加大FiO[2.gif]
E．延長吸氣時(shí)間
F．延長呼氣時(shí)間
G．延長停頓時(shí)間
H．改換呼吸方式（如壓力控制)
答案：ABF
解題思路：呼吸性酸中毒是由于通氣不足引起CO[2.gif]潴留所致，故糾正呼吸性酸中毒的辦法是增加每分鐘通氣量，排出CO[2.gif]。根據(jù)每分鐘通氣量=呼吸次數(shù)×潮氣量，故增加呼吸次數(shù)、加大潮氣量、減少PEEP壓力、延長呼氣時(shí)間都能達(dá)到糾正呼酸的目的。
根示：呼吸機(jī)治療五天后，病情穩(wěn)定，順利脫離呼吸機(jī)并拔除氣管導(dǎo)管�；颊�咳嗽乏力，開始進(jìn)食后次日突發(fā)呼吸困難，鼻翼煽動(dòng)。T38.8℃，氣管左偏，左側(cè)呼吸音消失。
14.提問：最大可能是發(fā)生了什么情況？
A．肺出血
B．傷口感染
C．心力衰竭
D．左肺不張
E．左側(cè)自發(fā)性氣胸
F．呼吸機(jī)依賴（戒斷現(xiàn)象)
答案：D
解題思路：從提示中注意幾點(diǎn)：一是順利脫機(jī)；二是咳嗽乏力；三是進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難；四是發(fā)熱；五是氣管左偏、左側(cè)呼吸音消失。顯然，目前最大可能是發(fā)生了左肺不張，這是因?yàn)閭甙喂芎螅人苑ακ欠尾粡埌l(fā)生潛在的危險(xiǎn)因素。拔管后，聲門功能未恢復(fù)，進(jìn)食時(shí)食物很易進(jìn)入氣道，這是誘發(fā)因素，一旦發(fā)生肺不張便是突發(fā)的呼吸困難。氣管左偏和左側(cè)呼吸音消失，說明肺不張?jiān)谧髠?cè)。而其他選擇都不對，因?yàn)榉纬鲅獩]有證據(jù)，傷口感染又沒有提示，心力衰竭不是突發(fā)的，若為左側(cè)自發(fā)性氣胸，氣管不應(yīng)左偏而是右偏，呼吸機(jī)依賴者一般不能順利脫機(jī)，也不應(yīng)表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難。
15.提問：積極的處理應(yīng)是：
A．壓迫氣管刺激咳嗽排痰
B．鼻導(dǎo)管吸痰
C．經(jīng)氣管切口導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰
D．肺灌洗
E．加強(qiáng)抗生素
F．停止進(jìn)食
G．靜脈高營養(yǎng)
答案：CE
解題思路：毫無疑問，恢復(fù)呼吸道通暢是治療肺不張的根本措施，當(dāng)然同時(shí)加強(qiáng)抗感染，減少分泌物的產(chǎn)生以防止再次阻塞，都是積極的處理，但如何達(dá)到這一目的呢？主要是排痰。一是刺激氣管主動(dòng)咳嗽排痰（但一旦發(fā)生了肺不張，主動(dòng)咳嗽很難排出痰液，因不張的肺沒有足夠的殘氣)。二是鼻導(dǎo)管吸痰，在氣管沒有傷口時(shí)這是理想的途徑，但本傷員有氣管切開而未愈的情況。三是經(jīng)氣管切口導(dǎo)管或纖支鏡吸痰。后者是正確的選擇，因患者氣管切開已5天，瘺道已開成，剛拔管一天，還不可能愈合，敞開該切口導(dǎo)管吸痰或纖支鏡直視下吸痰為最佳辦法，否則若盲目用鼻導(dǎo)管吸痰，可能損傷氣管切口。此時(shí)進(jìn)食最好是成形的食物，以防進(jìn)入氣道，但不必停進(jìn)食。若從增加全身抵抗力、恢復(fù)體質(zhì)、使咳嗽有力的角度考慮，靜脈高營養(yǎng)治療（有條件者)也是積極措施。
