2012年度醫(yī)學(xué)高級職稱普通內(nèi)科專業(yè)人機(jī)對話考試仿真習(xí)題(二)
代謝綜合征
代謝綜合征（metabolic syndrome，MS)是心血管病的多種代謝危險(xiǎn)因素（與代謝異常相關(guān)的心血管病危險(xiǎn)因素)在個(gè)體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。MS的中心環(huán)節(jié)是肥胖和胰島素抵抗，其主要組成成分為肥胖癥尤其是中心性肥胖、2型糖尿病（T2DM)或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常以及高血壓，但它所涉及的疾病狀態(tài)尚包括非酒精性脂肪肝病、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、血管內(nèi)皮功能異常、低度炎癥反應(yīng)、血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常及多囊卵巢綜合征等，而且還可能不斷有新的疾病狀態(tài)加入，提示其本質(zhì)是多方面的、復(fù)雜的，許多問題有待闡明。隨著全球肥胖癥患者日益增加，上述疾病呈集結(jié)狀態(tài)發(fā)病現(xiàn)象不斷增多。MS患者心血管病事件的患病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)約為非MS者的2～3倍；有MS的非糖尿病者中發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)約為無MS的非糖尿病者的5倍。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn根據(jù)已有的不同診斷定義，不同國家、人種、性別和年齡組人群MS患病率大約為10％～50％，總體上人群中大約1/4患有MS，提示MS是一種常見病。隨著生活水平提高和生活方式改變，我國MS的發(fā)病率也明顯升高，迫切需要關(guān)注疾病的預(yù)防、早期診斷和干預(yù)，減少伴隨多種代謝紊亂而增加的心血管疾病危險(xiǎn)因素，有效改善公共衛(wèi)生狀況。
【病因、發(fā)病機(jī)制】
MS的基本病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。MS的發(fā)生是復(fù)雜的遺傳與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。目前一般認(rèn)為，胰島素抵抗是MS的中心環(huán)節(jié)，而肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)。一方面胰島素抵抗和高胰島素血癥與MS多種疾病的發(fā)生機(jī)制有關(guān)，另一方面胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)制又與肥胖及MS的病理變化有關(guān)，互為因果，其間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn
胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織，近來認(rèn)為也包括血管內(nèi)皮細(xì)胞和動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞等)對外源性或內(nèi)源性胰島素作用的敏感性降低。在疾病的早、中期，機(jī)體為了克服胰島素抵抗，往往代償性分泌過多胰島素，引起高胰島素血癥，故高胰島素血癥是胰島素抵抗的重要標(biāo)志。胰島素抵抗的主要原因是脂肪代謝異常，即脂肪異常分布、過度堆積。肥胖引起胰島素抵抗的機(jī)制與脂肪細(xì)胞來源的激素/細(xì)胞因子，如游離脂肪酸（FFA)、腫瘤壞死因子-α（TNF-α)、瘦素、抵抗素、纖溶酶原激活物抑制因子1（PAI-1)等增多以及脂聯(lián)素不足有關(guān)，這些脂肪細(xì)胞因子的分泌變化不但影響以脂肪形式進(jìn)行的能量貯存及釋放，尚涉及組織對胰島素的敏感性、低度炎癥反應(yīng)及血液凝溶異常。至于中心性肥胖更傾向于導(dǎo)致胰島素抵抗，是因?yàn)閮?nèi)臟脂肪代謝活躍、轉(zhuǎn)換率高，內(nèi)臟脂肪對胰島素抑制脂肪分解的作用相對抵抗，而其β3-腎上腺素能受體與兒茶酚胺的親和力高、對脂解作用敏感，因而內(nèi)臟脂肪在基礎(chǔ)狀態(tài)和腎上腺素能激發(fā)后有更高的脂肪分解率，所釋放的FFA大量直接進(jìn)入門靜脈循環(huán)，到達(dá)肝臟和其他外周組織（如骨骼肌)，使這些非脂肪組織出現(xiàn)甘油三酯沉積、代謝變化及胰島素敏感性降低。肥胖癥的病因、發(fā)病機(jī)制見第八篇第五章。
胰島素抵抗是MS的基本特征，它通過各種直接或間接的機(jī)制與MS其他疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，以下僅作簡單說明。①T2DM：在存在胰島素抵抗的情況下，如果胰島β細(xì)胞功能正常，可通過代償性分泌胰島素增多維持血糖正常；當(dāng)β細(xì)胞出現(xiàn)功能缺陷、對胰島素抵抗無法進(jìn)行代償時(shí)，則發(fā)生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷兩者均為影響T2DM發(fā)生和發(fā)展的重要因素。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn②高血壓：高胰島素血癥刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)、增加心輸出量、使血管收縮及平滑肌增殖，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮（NO)減少、血管收縮，腎臟重吸收鈉增加。③脂蛋白代謝異常：胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，胰島素抑制FFA釋放的作用減弱，導(dǎo)致FFA增多及VLDL合成增加；脂蛋白酯酶（LPL)活性降低使CM/VLDL分解減少。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn因而CM/VLDL增加，富含TG的脂蛋白（TRL)增加，在膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP)和肝脂酶（HL)作用下小而密的LDL（sLDL)增加。此外TRI。增加也使HDL（特別是HDL-2)減少。TG增加、sLDL增加和HDL-2降低為MS血脂異常的三大特征。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn④血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常：胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，血糖增高、sLDL及脂肪細(xì)胞來源的細(xì)胞因子增多等可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的NO減少、血管舒張功能降低及血管保護(hù)作用減弱，并出現(xiàn)微量白蛋白尿及von Willebrand因子（vWF)增加。⑤血液凝溶異常：纖維蛋白原、vWF和PAI-1增加及抗血小板聚集作用降低共同導(dǎo)致高凝狀態(tài)。⑥慢性、低度炎癥狀態(tài)：肥胖和有關(guān)的代謝病理變化伴有慢性、低度炎癥反應(yīng)，其特征是產(chǎn)生異常的細(xì)胞因子、急性期反應(yīng)產(chǎn)物增加及激活炎癥信號通路，不但可導(dǎo)致胰島素抵抗、還直接參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的全過程。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn
以上MS中每一種疾病狀態(tài)都是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，每一單個(gè)組分都增加心血管病相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，如果已經(jīng)構(gòu)成MS，這些風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn當(dāng)MS已經(jīng)形成，其組分?jǐn)?shù)越多，心血管病死亡率就越高。
盡管MS中每一種疾病可能有多種發(fā)生途徑，但各個(gè)危險(xiǎn)因素的發(fā)生及發(fā)展過程密切相關(guān)、相互影響并可能存在共同的病理生理基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn但胰島素抵抗可能并非MS疾病集結(jié)狀態(tài)的唯一機(jī)制。目前發(fā)現(xiàn)具有MS的人群并不一定都有胰島素抵抗，而有胰島素抵抗的人群也不一定都具有MS~提示這種心血管病多種代謝危險(xiǎn)因素集結(jié)在個(gè)體的現(xiàn)象可能具有更為復(fù)雜或多元的病理基礎(chǔ)。
