2012年度醫(yī)學(xué)系列高級(jí)職稱呼吸內(nèi)科專業(yè)輔導(dǎo)題庫(kù)—急性胰腺炎
第十八節(jié)急性胰腺炎
【病史采集】
1．誘因：飲酒、暴飲暴食、膽道疾病、ERCP術(shù)后、某些藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等。
2．中上腹痛、性質(zhì)、程度、左上腹及左腰背放射、加重或緩解因素及發(fā)展過(guò)程，嘔吐及腹脹情況。
3．并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥、多器官功能衰竭等癥狀。
4．全身表現(xiàn)：發(fā)熱、黃疸、呼吸困難及休克等。
【物理檢查】
1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便情況、病人體位、面容及全身系統(tǒng)檢查。
2．�？茩z查：
（1)腹部體征：壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音、移動(dòng)性濁音。
（2)Grey-Turner征（腰部皮膚呈灰紫色斑)或Cullen征（臍周皮膚青紫)。
【輔助檢查】
1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大小便常規(guī)、淀粉酶、肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能檢查、血?dú)夥治�、血清脂肪酶、血清胰蛋白酶、血清正鐵血紅蛋白及淀粉酶同功酶測(cè)定等。
2．特殊檢查：醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn
（1)胸腹部Ｘ線平片。
（2)肝膽胰、腹腔超聲或胰腺CT。
（3)心電圖檢查。
（4)診斷性腹腔穿刺及腹水化驗(yàn)檢查。
【診斷要點(diǎn)】www.gydjdsj.org.cn
1．急性水腫型胰腺炎：
（1)突然發(fā)作性上腹部持續(xù)疼痛。
（2)血清或尿淀粉酶顯著升高，淀粉酶與肌酐清除率比值(CAm/ccr％)增高。
（3)腹部Ｘ線平片可見腸麻痹，胸部Ｘ線平片可見胸腔積液、肺不張、肺水腫等。
（4)Ｂ超及CT檢查：胰腺腫大，胰周圍邊緣模糊。
2．急性出血壞死型胰腺炎：
（1)突然發(fā)作性上腹或全腹持續(xù)劇烈疼痛，壓痛或反跳痛，伴有高熱和休克癥狀；
（2)Grey-Turner征或Cullen征；
（3)麻痹性腸梗阻；醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn
（4)血尿淀粉酶可顯著增高，或出現(xiàn)與病情不相符的血尿淀粉酶突然下降；
（5)血清鈣降低≤2mmol/L；
（6)血清正鐵血紅蛋白陽(yáng)性；
（7)尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐升高，血糖>11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史者)，血清白蛋白降低<32g/L；
（8)凝血試驗(yàn)異常，嚴(yán)重者發(fā)生DIC；
（9)低氧血癥，PO2＜8kPa，可發(fā)生ARDS；
（10)Ｂ超：胰腺組織回聲不均勻。CT檢查：胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，胰腺體積增大。
【鑒別診斷】www.gydjdsj.org.cn
1．消化性潰瘍穿孔；
2．膽石癥和膽囊炎；
3．急性腸梗阻；www.gydjdsj.org.cn
4．急性心肌梗塞；
5．其他，如腸系膜血管栓塞、異位妊娠、腎絞痛、高位闌尾炎等。
【治療原則】
抑制胰腺分泌、鎮(zhèn)靜解痙止痛、糾正水鹽酸堿失衡、控制繼發(fā)性感染，積極治療并發(fā)癥。
1．嚴(yán)密觀察體溫、脈博、呼吸、血壓與尿量、腹肌緊張、壓痛程度和范圍、腹脹、腹圍、腹水、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿淀粉酶變化、血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅取?BR>2．抑制胰腺分泌：
（1)禁食及胃腸減壓；
（2)抗膽堿藥和抑酸藥：可用阿托品、654-2，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。
（3)生長(zhǎng)抑素(Somatostain)類：如奧曲肽(善得定Octreotide)。開始100ug靜脈注射，以后按每小時(shí)250ug持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。
3．抑制胰酶活性：適用于出血壞死型胰腺炎早期，抑肽酶(Trasylol)2萬(wàn)u/kg/d，分二次溶于葡萄糖液靜脈滴注。www.gydjdsj.org.cn
4．鎮(zhèn)靜解痙止痛：www.gydjdsj.org.cn
（1)安定與度冷丁，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌收縮。
（2)抗膽堿能藥物，如阿托品，可與度冷丁合用。
5．糾正水鹽酸堿失衡應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，特別要注意血鉀和血鈣變化。
6．積極搶救休克：應(yīng)給予足量的輸血、血漿、白蛋白及血漿代用品，可根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定結(jié)果調(diào)整液量及血管活性藥物的應(yīng)用。
7．控制繼發(fā)感染，可給予廣譜抗生素。
8．營(yíng)養(yǎng)支持治療：對(duì)于中、重度病人應(yīng)早期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。
9．外科治療的適應(yīng)證：
（1)出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；
（2)診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者；
（3)黃疸加深需解除膽道或壺腹部梗阻者；
（4)腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)者；
（5)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者。
【療效標(biāo)準(zhǔn)】www.gydjdsj.org.cn
1．治愈：癥狀、體征消失，血和（或)尿淀粉酶恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥。
2．好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，并發(fā)癥緩解，仍有不同程度胰功能損害者。
3．未愈：癥狀不緩解，胰功能損害嚴(yán)重，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。
【出院標(biāo)準(zhǔn)】
凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。
（王天星)
