2012年度河南省普通內科專業(yè)醫(yī)學系列高級職稱評審申報復習資料(五)
（六)胰島素治療
1．適應證 ①T1DM；②DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；④手術、妊娠和分娩；⑤T2DM β細胞功能明顯減退者；⑥某些特殊類型糖尿病。
2．胰島素制劑 按作用起效快慢和維持時間，胰島素制劑可分為短（速)效、中效和長（慢)效三類。速效有普通（正規(guī))胰島素（regular insulin，RI)，皮下注射后發(fā)生作用快，但持續(xù)時間短，是唯一可經靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。中效胰島素有低精蛋白胰島素（neutral protamine Hagedorn，NPH，中性精蛋白胰島素)和慢胰島素鋅混懸液（1ente insulin zinc suspension)。醫(yī)學.全在線gydjdsj.org.cn長效制劑有精蛋白鋅胰島素注射液（protamine zinc：insulin，PZI，魚精蛋白鋅胰島素)和特慢胰島素鋅混懸液（ultralente insulin zinc slaspension)。醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn幾種制劑的特點見表8-2-4，速效胰島素主要控制一餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制兩餐飯后高血糖，以第二餐飯為主；長效胰島素無明顯作用高峰，主要提供基礎水平胰島素。
根據來源，目前胰島素制劑有基因重組人胰島素和豬胰島素。人胰島素比動物來源的胰島素更少引起免疫反應。
胰島素類似物指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結合，功能及作用與人胰島素相似的分子，目前已有多種不同氨基酸序列及作用特性的胰島素類似物，可提供更符合臨床需要的速效及長效制劑。已在國內上市的有：
（1)速效胰島素類似物：①賴脯胰島素（instalin lispro)：將胰島素B鏈28位的脯氨酸（Pro)與29位的賴氨酸（Lys)次序顛倒（LysB28ProB29)；②門冬胰島素（insulin aspartt)：胰島素B鏈28位的脯氨酸被門冬氨酸取代（AspB28)。醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn上述改變使胰島素分子自我聚合能力減弱，能保持單聚體或二聚體狀態(tài)，皮下注射后吸收加快，通常15分鐘起效，30～60分鐘達峰，持續(xù)2～5個小時。速效胰島素類似物可于進餐前注射，起效快、達峰快、作用時間短，更符合進餐時的生理需求。
（2)長效胰島素類似物：①甘精胰島素（insulin glargine)：胰島素A鏈21位的門冬氨酸換成甘氨酸，并在B鏈C末端加兩分子精氨酸，使等電點偏向酸性，在生理pH體液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，緩慢分解吸收。醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn②胰島素Detemir：在胰島素B鏈29位賴氨酸上接一個游離脂肪酸側鏈，切去第30位蘇氨酸，經修飾后可與血漿白蛋白結合而延長其作用。長效胰島素類似物提供的基礎胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生減少。
胰島素吸入劑：有經肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收3種方式，已開始上市。
注意事項：當從動物胰島素改為用人胰島素制劑時，發(fā)生低血糖的危險性增加，應嚴密觀察。胰島素制劑類型、種類、注射技術、注射部位、患者反應性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時間、作用強度和維持時間。腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。胰島素不能冰凍保存，應避免溫度過高、過低（不宜>30℃或<2℃)及劇烈晃動。我國常用制劑有每毫升含40U和100U兩種規(guī)格，使用時應注意注射器與胰島素濃度匹配。某些患者需要混合使用速、中效胰島素，現有各種比例的預混制劑，最常用的是含30％短效和70％中效的制劑。胰島素“筆”型注射器使用預先裝滿胰島素的筆芯胰島素，不必抽吸和混合胰島素，使用方便且便于攜帶。
3．治療原則和方法 胰島素治療應在綜合治療基礎上進行。胰島素劑量決定于血糖水平、β細胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、飲食和運動狀況等，一般從小劑量開始，根據血糖水平逐漸調整。
生理性胰島素分泌有兩種模式：醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn持續(xù)性基礎分泌保持空腹狀態(tài)下葡萄糖的產生和利用相平衡；進餐后胰島素分泌迅速增加使進餐后血糖水平維持在一定范圍內，預防餐后高血糖發(fā)生。胰島素治療應力求模擬生理性胰島素分泌模式。
1型糖尿�。簩Σ∏橄鄬Ψ�(wěn)定、無明顯消瘦的患者，初始劑量約為0.5～1.0U/（kg•d)。維持晝夜基礎胰島素水平約需全天胰島素劑量的40％～50％，剩余部分分別用于每餐前。例如每餐前20～30分鐘皮下注射速效胰島素（或餐前即時注射速效胰島素類似物)使胰島素水平迅速增高，以控制餐后高血糖。提供基礎胰島素水平的方法：①睡前注射中效胰島素可保持夜間胰島素基礎水平，并減少夜間發(fā)生低血糖的危險性，另于早晨給予小劑量中效胰島素可維持日間的基礎水平；②每天注射1～2次長效胰島素或長效胰島素類似物使體內胰島素水平達到穩(wěn)態(tài)而無明顯峰值。醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn目前較普遍應用的強化胰島素治療方案是餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長效胰島素。應為患者制訂試用方案，逐漸調整，至達到良好血糖控制。一部分T1IDM患者在胰島素治療后一段時間內病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以完全停用，稱為“糖尿病蜜月期”，通常持續(xù)數周至數月。
