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2012年度甘肅省普通內(nèi)科專業(yè)醫(yī)學(xué)系列高級職稱評審申報復(fù)習(xí)資料(五)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-12-14 高級職稱考試論壇


2型糖尿。阂葝u素作為補(bǔ)充治療,用于經(jīng)合理的飲食和口服降糖藥治療仍未達(dá)到良好控制目標(biāo)的患者,通常白天繼續(xù)服用口服降糖藥,睡前注射中效胰島素(早晨可加或不加小劑量)或每天注射1~2次長效胰島素。胰島素作為替代治療(一線用藥)的適應(yīng)證為:T2DM診斷時血糖水平較高,特別是體重明顯減輕的患者;口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖的患者;難以分型的消瘦的糖尿病患者。此外,在T2DM患者胰島素補(bǔ)充治療過程中,當(dāng)每日胰島素劑量已經(jīng)接近50U時,可停用胰島素促分泌劑而改成替代治療。應(yīng)用胰島素作為T2DM替代治療時,可每天注射2次中效胰島素或預(yù)混制劑;β細(xì)胞功能極差的患者應(yīng)按與T1DM類似的方案長期采用強(qiáng)化胰島素治療。
采用強(qiáng)化胰島素治療方案后,有時早晨空腹血糖仍然較高,可能的原因?yàn)椋孩僖归g胰島素作用不足;②“黎明現(xiàn)象(dawn phenomenon)”:即夜間血糖控制良好,也無低血糖發(fā)生,僅于黎明短時間內(nèi)出現(xiàn)高血糖,可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等胰島素拮抗素激素分泌增多所致;醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn③Somogyi效應(yīng):即在夜間曾有低血糖,在睡眠中未被察覺,但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗素激素分泌增加,繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。夜間多次(于0、2、4、6、8時)測定血糖,有助于鑒別早晨高血糖的原因。
采用強(qiáng)化胰島素治療時,低血糖癥發(fā)生率增加,應(yīng)注意避免、及早識別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。
持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII,又稱胰島素泵)是一種更為完善的強(qiáng)化胰島素治療方法,放置速效胰島素或速效胰島素類似物的容器通過導(dǎo)管分別與針頭和泵連接,針頭置于腹部皮下組織,用可調(diào)程序的微型電子計算機(jī)控制胰島素輸注,模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時的脈沖式釋放。定期更換導(dǎo)管和注射部位以避免感染及針頭堵塞。嚴(yán)格的無菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測血糖和正確與及時的程序調(diào)整是保持良好血糖控制的必備條件。
人工胰由血糖感受器、微型電子計算機(jī)和胰島素泵組成。葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動態(tài)變化,將信息傳給電子計算機(jī),指令胰島素泵輸出胰島素,模擬胰島β細(xì)胞分泌胰島素的模式。目前尚未廣泛應(yīng)用。
糖尿病患者在急性應(yīng)激時,如重癥感染、急性心肌梗死、腦卒中或急癥手術(shù)等,容易促使代謝紊亂迅速惡化。此時不論哪一種類型糖尿病,也不論原用哪一類藥物,均應(yīng)按實(shí)際需要,使用胰島素治療以渡過急性期,待急性并發(fā)癥痊愈或緩解后再調(diào)整糖尿病治療方案。急性期血糖控制良好與急性并發(fā)癥的預(yù)后有密切關(guān)系,但應(yīng)注意避免發(fā)生低血糖,對老年、合并急性心肌梗死或腦卒中的患者尤其要小心。糖尿病患者如需施行擇期大手術(shù),尤其是在全身麻醉下施行手術(shù),應(yīng)至少在手術(shù)前3天即開始使用或改用胰島素治療,宜選用短效胰島素或聯(lián)合應(yīng)用短效和中效制劑,術(shù)后恢復(fù)期再調(diào)整糖尿病治療方案。上述情況下,如需靜脈滴注葡萄糖液,可每2~4g葡萄糖加入1U短效胰島素。
4.胰島素的抗藥性和不良反應(yīng)  各種胰島素制劑因本身來源、結(jié)構(gòu)、成分特點(diǎn)及含有一定量的雜質(zhì),故有抗原性和致敏性。牛胰島素的抗原性最強(qiáng),其次為豬胰島素,人胰島素最弱。,人體多次接受胰島素注射約1個月后,血中可出現(xiàn)抗胰島素抗體。臨床上只有極少數(shù)患者表現(xiàn)為胰島素抗藥性,即在無酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下,每日胰島素需要量超過100U或200U。此時應(yīng)選用單組分人胰島素速效制劑。如皮下注射胰島素不能降低血糖,可試用靜脈注射20U并觀察1/2~1小時后血糖是否肯定下降,如仍無效,應(yīng)迅速加大胰島素劑量,給予靜脈滴注,有時每日劑量可達(dá)1000U以上,并可考慮聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(如潑尼松每日40~80mg)及口服降糖藥治療。此時胰島素可從已形成的復(fù)合物中分離而使循環(huán)中游離胰島素驟增,引起嚴(yán)重低血糖,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、及早發(fā)現(xiàn)和處理。醫(yī)學(xué)全,在線.搜集.整理gydjdsj.org.cn胰島素抗藥性經(jīng)適當(dāng)治療后可消失。
胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng),與劑量過大和(或)飲食失調(diào)有關(guān),多見于接受強(qiáng)化胰島素治療者。其臨床表現(xiàn)、診斷和治療參閱第八篇第三章。胰島素治療初期可因鈉潴留而發(fā)生輕度水腫,可自行緩解;部分患者出現(xiàn)視力模糊,為晶狀體屈光改變,常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。
胰島素過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢,繼而出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹,全身性蕁麻疹少見,可伴惡心、嘔吐腹瀉等胃腸癥狀,罕見嚴(yán)重過敏反應(yīng)(如血清病、過敏性休克)。處理措施包括更換胰島素制劑,使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素以及脫敏療法等。嚴(yán)重者需停止或暫時中斷胰島素治療。脂肪營養(yǎng)不良為注射部位皮下脂肪萎縮或增生,停止在該部位注射后可緩慢自然恢復(fù),應(yīng)經(jīng)常更換注射部位以防止其發(fā)生。隨著胰島素制劑的改進(jìn),目前過敏反應(yīng)和脂肪營養(yǎng)不良已甚少發(fā)生。

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