2012年度江西省普通內(nèi)科專業(yè)醫(yī)學(xué)系列高級(jí)職稱評(píng)審申報(bào)復(fù)習(xí)資料(五)
（六)胰島素治療
1．適應(yīng)證 ①T1DM；②DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；④手術(shù)、妊娠和分娩；⑤T2DM β細(xì)胞功能明顯減退者；⑥某些特殊類型糖尿病。
2．胰島素制劑 按作用起效快慢和維持時(shí)間，胰島素制劑可分為短（速)效、中效和長（慢)效三類。速效有普通（正規(guī))胰島素（regular insulin，RI)，皮下注射后發(fā)生作用快，但持續(xù)時(shí)間短，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。中效胰島素有低精蛋白胰島素（neutral protamine Hagedorn，NPH，中性精蛋白胰島素)和慢胰島素鋅混懸液（1ente insulin zinc suspension)。醫(yī)學(xué).全在線www.gydjdsj.org.cn長效制劑有精蛋白鋅胰島素注射液（protamine zinc：insulin，PZI，魚精蛋白鋅胰島素)和特慢胰島素鋅混懸液（ultralente insulin zinc slaspension)。醫(yī)學(xué)全在線www.gydjdsj.org.cn幾種制劑的特點(diǎn)見表8-2-4，速效胰島素主要控制一餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制兩餐飯后高血糖，以第二餐飯為主；長效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。
根據(jù)來源，目前胰島素制劑有基因重組人胰島素和豬胰島素。人胰島素比動(dòng)物來源的胰島素更少引起免疫反應(yīng)。
胰島素類似物指氨基酸序列與人胰島素不同，但仍能與胰島素受體結(jié)合，功能及作用與人胰島素相似的分子，目前已有多種不同氨基酸序列及作用特性的胰島素類似物，可提供更符合臨床需要的速效及長效制劑。已在國內(nèi)上市的有：
（1)速效胰島素類似物：①賴脯胰島素（instalin lispro)：將胰島素B鏈28位的脯氨酸（Pro)與29位的賴氨酸（Lys)次序顛倒（LysB28ProB29)；②門冬胰島素（insulin aspartt)：胰島素B鏈28位的脯氨酸被門冬氨酸取代（AspB28)。醫(yī)學(xué)全在線www.gydjdsj.org.cn上述改變使胰島素分子自我聚合能力減弱，能保持單聚體或二聚體狀態(tài)，皮下注射后吸收加快，通常15分鐘起效，30～60分鐘達(dá)峰，持續(xù)2～5個(gè)小時(shí)。速效胰島素類似物可于進(jìn)餐前注射，起效快、達(dá)峰快、作用時(shí)間短，更符合進(jìn)餐時(shí)的生理需求。
（2)長效胰島素類似物：①甘精胰島素（insulin glargine)：胰島素A鏈21位的門冬氨酸換成甘氨酸，并在B鏈C末端加兩分子精氨酸，使等電點(diǎn)偏向酸性，在生理pH體液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，緩慢分解吸收。醫(yī)學(xué)全在線www.gydjdsj.org.cn②胰島素Detemir：在胰島素B鏈29位賴氨酸上接一個(gè)游離脂肪酸側(cè)鏈，切去第30位蘇氨酸，經(jīng)修飾后可與血漿白蛋白結(jié)合而延長其作用。長效胰島素類似物提供的基礎(chǔ)胰島素水平較穩(wěn)定，血糖控制較好，低血糖發(fā)生減少。
胰島素吸入劑：有經(jīng)肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收3種方式，已開始上市。
注意事項(xiàng)：當(dāng)從動(dòng)物胰島素改為用人胰島素制劑時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)嚴(yán)密觀察。胰島素制劑類型、種類、注射技術(shù)、注射部位、患者反應(yīng)性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時(shí)間、作用強(qiáng)度和維持時(shí)間。腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。胰島素不能冰凍保存，應(yīng)避免溫度過高、過低（不宜>30℃或<2℃)及劇烈晃動(dòng)。我國常用制劑有每毫升含40U和100U兩種規(guī)格，使用時(shí)應(yīng)注意注射器與胰島素濃度匹配。某些患者需要混合使用速、中效胰島素，現(xiàn)有各種比例的預(yù)混制劑，最常用的是含30％短效和70％中效的制劑。胰島素“筆”型注射器使用預(yù)先裝滿胰島素的筆芯胰島素，不必抽吸和混合胰島素，使用方便且便于攜帶。
3．治療原則和方法 胰島素治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島素劑量決定于血糖水平、β細(xì)胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、飲食和運(yùn)動(dòng)狀況等，一般從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整。
生理性胰島素分泌有兩種模式：醫(yī)學(xué)全在線www.gydjdsj.org.cn持續(xù)性基礎(chǔ)分泌保持空腹?fàn)顟B(tài)下葡萄糖的產(chǎn)生和利用相平衡；進(jìn)餐后胰島素分泌迅速增加使進(jìn)餐后血糖水平維持在一定范圍內(nèi)，預(yù)防餐后高血糖發(fā)生。胰島素治療應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式。
1型糖尿�。簩�(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定、無明顯消瘦的患者，初始劑量約為0.5～1.0U/（kg•d)。維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素劑量的40％～50％，剩余部分分別用于每餐前。例如每餐前20～30分鐘皮下注射速效胰島素（或餐前即時(shí)注射速效胰島素類似物)使胰島素水平迅速增高，以控制餐后高血糖。提供基礎(chǔ)胰島素水平的方法：①睡前注射中效胰島素可保持夜間胰島素基礎(chǔ)水平，并減少夜間發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性，另于早晨給予小劑量中效胰島素可維持日間的基礎(chǔ)水平；②每天注射1～2次長效胰島素或長效胰島素類似物使體內(nèi)胰島素水平達(dá)到穩(wěn)態(tài)而無明顯峰值。醫(yī)學(xué)全在線www.gydjdsj.org.cn目前較普遍應(yīng)用的強(qiáng)化胰島素治療方案是餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長效胰島素。應(yīng)為患者制訂試用方案，逐漸調(diào)整，至達(dá)到良好血糖控制。一部分T1IDM患者在胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以完全停用，稱為“糖尿病蜜月期”，通常持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。
