2012年度廣東省醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱(chēng)心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)考試復(fù)習(xí)資料—瓣膜病(四)
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
【 病史采集】
病因包括風(fēng)濕熱、梅毒、長(zhǎng)期高血壓伴主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及先天性，馬凡氏綜合征等。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)起病年齡、癥狀的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度、緩解方式、治療及反應(yīng)。
【 癥 狀 】
1．慢性左心功能不全的表現(xiàn)：活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。
2．慢性右心功能不全的表現(xiàn)：納差、浮腫等。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn
3．心絞痛。
【 體格檢查 】
入院要求全面體格檢查,重點(diǎn)檢查包括:
1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動(dòng),心界向左下擴(kuò)大。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及高調(diào)嘆氣樣遞減形舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。部分病人可聽(tīng)到心尖部隆隆樣收縮期雜音系二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致。主動(dòng)脈區(qū)第二音減弱或消失。
2．周?chē)苷鳎}壓差增大，毛細(xì)血管搏動(dòng)，水沖脈，槍擊音，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)等。
3．合并心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音。肝大，腹水，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等。
【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】
1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)目及血糖、血脂、血尿酸，梅毒血清學(xué)反應(yīng)等根據(jù)病情選擇檢查。醫(yī)學(xué)全在,線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn
2．胸部X光片（正位＋左側(cè)吞鋇)：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。可見(jiàn)左房、左室增大，主動(dòng)脈弓突出、梅毒、馬凡氏綜合征可見(jiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張。
3．心電圖：入院立即完成�？梢�(jiàn)左室肥厚并勞損，電軸左偏。
4．心臟超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成�？梢�(jiàn)主動(dòng)脈瓣不能閉合，或二葉瓣，四葉瓣等先天畸形。瓣葉增厚，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，及主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期返流。
5．必要時(shí)可行左心導(dǎo)管檢查。
【 診 斷 】
有典型的主動(dòng)脈瓣區(qū)高調(diào)嘆氣樣遞減形舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。第二心音減弱,有左室增大及周?chē)苷骺沙醪皆\斷,超聲心動(dòng)圖可明確診斷。
主漏診斷后需明確病因，仔細(xì)作進(jìn)一步檢查。
【 鑒別診斷 】
主要與肺動(dòng)脈瓣舒張期雜音及其它可增大脈壓差的疾病鑒別。
【 治 療 】
1．內(nèi)科治療：
（1)代償期治療：主要合理限制體力勞動(dòng)，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。每半年至一年復(fù)查一次，了解返流情況及心功能的變化。對(duì)合并舒張壓增高要降壓治療，避免β-受體阻滯劑。
（2)失代償期治療：
1)一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)積極及時(shí)治療。
2)心絞痛治療：可用硝酸酯制劑及鈣拮抗劑類(lèi)硫氮卓酮。重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全禁用β-受體阻滯劑。
3)左心衰治療:一旦出現(xiàn)輕微癥狀，可用ACEI類(lèi)藥物降低心臟負(fù)荷。當(dāng)有明顯左心衰時(shí),可按常規(guī)左心衰處理。血管擴(kuò)張藥物對(duì)主漏合并左心衰益處尤大。
2．外科治療：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。方法主要是瓣膜置換術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn)】
1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，無(wú)心絞痛。醫(yī)學(xué).全在.,線(xiàn)提,供www.gydjdsj.org.cn
2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1～2級(jí)。心絞痛發(fā)作明顯減少。
3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。
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