（六)Graves眼病的治療
GO的治療首先要區(qū)分病情程度。使用EUGOGO病情分級(jí)，輕度占40％、中度占33％、重度占27％。
1．輕度GO 病程一般呈自限性，不需要強(qiáng)化治療。治療以局部和控制甲亢為主。①畏光：戴有色眼鏡；②
角膜異物感：人工淚液；③保護(hù)角膜：夜間遮蓋；④眶周水腫：抬高床頭；⑤輕度復(fù)視：棱鏡矯正；⑥強(qiáng)制性戒煙；⑦有效控制甲亢是基礎(chǔ)性治療，因?yàn)榧卓夯蚣诇p都可以促進(jìn)GO進(jìn)展，所以甲狀腺功能應(yīng)當(dāng)維持在正常范圍之內(nèi)；⑧告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO。
2．中度和重度GO 在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。治療的效果要取決于疾病的活動(dòng)程度。對(duì)處于活動(dòng)期的病例（CAS≥3分)，治療可以奏效，例如新近發(fā)生的炎癥、眼外肌障礙等。相反，對(duì)于長期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復(fù)視治療效果不佳，往往需要做眼科康復(fù)手術(shù)的矯正。視神經(jīng)受累是本病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，可以導(dǎo)致失明，需要靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和眶減壓手術(shù)的緊急治療。
（1)糖皮質(zhì)激素：潑尼松40～80mg/d，分次口服，持續(xù)2～4周。然后每2～4周減量2.5～10mg/d。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3～12個(gè)月。靜脈途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥（前者有效率80％～90％；后者有效率60％～65％)，局部給藥途徑不優(yōu)于全身給藥。常用的方法是
甲潑尼龍500～1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日一次，連用3次。但需注意已有甲潑尼龍引起嚴(yán)重中毒性肝損害和死亡的報(bào)道，發(fā)生率為0.8％，可能與藥物的累積劑量有關(guān)，所以糖皮質(zhì)激素的總劑量不宜超過4.5～6.0g。早期治療效果明顯則提示疾病預(yù)后良好。
（2)放射治療：適應(yīng)證與糖皮質(zhì)激素治療基本相同。有效率在60％，對(duì)近期的軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能障礙效果較好。醫(yī).學(xué)全在線提供
www.gydjdsj.org.cn推薦的總照射劑量在20Gy，在2周內(nèi)給予，2Gy/d。糖尿病和
高血壓視網(wǎng)膜病變者是禁忌證。本療法可以單獨(dú)應(yīng)用或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。聯(lián)合應(yīng)用可以增加療效。
（3)眶減壓手術(shù)：目的是切除眶壁和（或)球后纖維脂肪組織，增加眶容積。適應(yīng)證：①視神經(jīng)病變可能引起視力喪失；②復(fù)發(fā)性眼球半脫位導(dǎo)致牽拉視神經(jīng)可能引起視力喪失；③嚴(yán)重眼球突出引起角膜損傷。并發(fā)癥是手術(shù)可能引起復(fù)視或者加重復(fù)視，尤其在手術(shù)切除范圍擴(kuò)大者。
（4)控制甲亢：近期有3項(xiàng)臨床研究證實(shí)甲亢根治性治療可以改善GO的治療效果。但是對(duì)甲亢做根治性治療（131I或者手術(shù)切除)，還是應(yīng)用ATD控制目前尚無定論。處于進(jìn)展期的GO患者在糖皮質(zhì)激素保護(hù)下對(duì)甲狀腺實(shí)施131I治療。甲狀腺功能低下可以加重GO以前已有報(bào)告，所以無論使用何種方法控制甲亢，使甲狀腺功能維持正常對(duì)GO都是有益的。
（七)妊娠期甲亢的治療
1．ATD治療 妊娠時(shí)可以給予ATD治療。因?yàn)锳TD可以通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能，盡可能地使用小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)控制甲亢的目的。首選PTU，因該藥不易通過胎盤。PTU初治劑量300mg/d，維持劑量50～150mg/d對(duì)胎兒是安全的。需要密切監(jiān)測孕婦的甲狀腺激素水平，血清TT4、FT4應(yīng)當(dāng)維持在妊娠期正常范圍的上限水平。不主張ATD治療同時(shí)合用L-T4，因?yàn)楹笳呖赡茉黾覣TD的治療劑量。
2．產(chǎn)后GD 在妊娠的后六個(gè)月，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD的劑量可以減少。分娩以后，免疫抑制解除，GD易于復(fù)發(fā)，ATD的需要量也增加。
3．手術(shù)治療 發(fā)生在妊娠初期的甲亢，經(jīng)PTU治療控制甲亢癥狀后，可選擇在妊娠4～6個(gè)月時(shí)做甲狀腺次全切除。
4．哺乳期的ATD治療 因?yàn)镻TU通過胎盤和進(jìn)入乳汁的比例均少于MMI，故PTU應(yīng)當(dāng)首選，一般認(rèn)為PTU 300mg/d對(duì)哺乳嬰兒是安全的。
（八)甲狀腺毒癥心臟病的治療
1．ATD治療 立即給予足量抗甲狀腺藥物，控制甲狀腺功能至正常。
2．131I治療 經(jīng)ATD控制甲狀腺毒癥癥狀后，盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。為防止放射性損傷后引起的一過性高甲狀腺激素血癥加重心臟病變，給予131I的同時(shí)需要給予β受體阻斷藥保護(hù)心臟；131I治療后兩周繼續(xù)給予ATD治療，等待131I發(fā)揮其完全破壞作用；131I治療后12個(gè)月內(nèi)，調(diào)整ATD的劑量，嚴(yán)格控制甲狀腺功能在正常范圍；醫(yī).學(xué)全在線提供
www.gydjdsj.org.cn如果發(fā)生131I治療后甲減，應(yīng)用盡量小劑量的L-T4控制血清TSH在正常范圍，避免過量L-T4對(duì)心臟的副作用。
3．β受體阻斷藥 普萘洛爾可以控制心動(dòng)過速，也可以用于由于心動(dòng)過速導(dǎo)致的
心力衰竭。為了克服普萘洛爾引起的抑制心肌收縮的副作用，需要同時(shí)使用洋
地黃制劑。
4．處理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施與未合并甲亢者相同。但是糾正的難度加大。
洋地黃的用量也要增加。
5．心房纖顫可以被普萘洛爾和（或)洋地黃控制�？刂萍卓汉罂梢允┬须娹D(zhuǎn)律。
（滕衛(wèi)平)
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