2012年度湖北省衛(wèi)生系列普通內(nèi)科高級(jí)醫(yī)師職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力測(cè)試試題(一)
【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】
（一)血清總甲狀腺素（TT4)
T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每天約產(chǎn)生80～100μg。血清中99.96％的T4以與蛋白結(jié)合的形式存在，其中80％～90％與TBG結(jié)合。TT4測(cè)定的是這部分結(jié)合于蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白與激素結(jié)合力的變化都會(huì)影響測(cè)定的結(jié)果。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，導(dǎo)致TT4增高；雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、先天因素等可以引起TBG降低，導(dǎo)致TT4減低。如果排除上述因素，TT4穩(wěn)定、重復(fù)性好，仍然是診斷甲亢的主要指標(biāo)。
（二)血清總?cè)饧紫僭彼幔═T3)
人體每天產(chǎn)生T3 20～30μg，20％T3由甲狀腺產(chǎn)生，80％T3在外周組織由T4轉(zhuǎn)換而來(lái)。血清中99.6％的T3以與蛋白結(jié)合的形式存在，所以本值同樣受到TBG含量的影響。正常情況下，血清T3與T4的比值小于20。甲亢時(shí)TT3增高，T3與T4的比值也增加；T3型甲狀腺毒癥時(shí)僅有TT3增高。
（三)血清游離甲狀腺素（FT4)、游離三碘甲腺原氨酸（FT3)
游離甲狀腺激素是實(shí)現(xiàn)該激素生物效應(yīng)的主要部分。盡管FT4僅占T4的0.025％，F(xiàn)T3僅占T3的0.35％，但它們與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，所以是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn但因血中FT4、FT3含量甚微，測(cè)定方法學(xué)上許多問(wèn)題尚待解決，測(cè)定的穩(wěn)定性不如TT4、TT3。此外，目前臨床應(yīng)用的檢測(cè)方法都不能直接測(cè)定真正的游離激素水平。
（四)促甲狀腺激素（TSH)
血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。血清TSH測(cè)定技術(shù)經(jīng)歷了放射免疫法（RIA)、免疫放射法（immunoradiometric assay，IRMA)后，目前已經(jīng)進(jìn)入第三代和第四代測(cè)定方法，即敏感TSH（sTSH)（檢測(cè)限0.01mU/L)和超敏TSH測(cè)定方法（檢測(cè)限達(dá)到0.005mU/L)。免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA)屬于第四代TSH測(cè)定法，成人正常值為0.3～4.8mU/L。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cnsTSH成為篩查甲亢的第一線(xiàn)指標(biāo)，甲亢時(shí)的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得診斷亞臨床甲亢成為可能，因?yàn)楹笳呒谞钕偌に厮秸＃瑑H有TSH水平的改變。傳統(tǒng)的應(yīng)用TRH刺激試驗(yàn)診斷不典型甲亢的方法已經(jīng)被sTSH測(cè)定所取代。
（五)131I攝取率
131I攝取率是診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)被sTSH測(cè)定技術(shù)所代替。131I攝取率正常值（蓋革計(jì)數(shù)管測(cè)定)為3小時(shí)5％～25％，24小時(shí)20％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢時(shí)131I攝取率表現(xiàn)為總攝取量增加，攝取高峰前移。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn本方法現(xiàn)在主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別：甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型的甲狀腺毒癥131I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型的甲狀腺毒癥131I攝取率減低（見(jiàn)表7-9-1)。此外131I攝取率用于計(jì)算131I治療甲亢時(shí)需要的活度。
（六)TSH受體抗體（TRAb)
是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一。測(cè)定試劑已經(jīng)商品化，放射受體法測(cè)定。反應(yīng)體系中的TSH受體是放射碘標(biāo)記的牛TSH受體，或可溶性豬TSH受體，或重組的人TSH受體。新診斷的GD患者75％～96％TRAb陽(yáng)性。需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb)和抑制性（TSBAb)兩種抗體，而檢測(cè)到的TRAb僅能反映有針對(duì)TSH受體的自身抗體存在，不能反映這種抗體的功能。但是，當(dāng)臨床表現(xiàn)符合Graves病時(shí)，一般都將TRAb視為T(mén)SH受體刺激抗體（TSAb)。
（七)TSH受體刺激抗體（TSAb)
是診斷GD的重要指標(biāo)之一。與TRAb相比，TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且這種抗體產(chǎn)生了對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。測(cè)定原理：目前反應(yīng)體系中培養(yǎng)的靶細(xì)胞是轉(zhuǎn)染了人類(lèi)TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞（CHO細(xì)胞)，測(cè)定指標(biāo)是細(xì)胞培養(yǎng)液中的cAMP水平。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cnTSAb與CHO細(xì)胞表面的TSH受體結(jié)合，通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶-cAMP途徑產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，即cAMP水平增加。85％～100％的GD新診斷患者TSAb陽(yáng)性，TSAb的活性平均在200％～300％。
（八)CT和MRI
眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，評(píng)估眼外肌受累的情況。
（九)甲狀腺放射性核素掃描
對(duì)于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。腫瘤區(qū)濃聚大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對(duì)側(cè)甲狀腺無(wú)核素吸收。
【診斷】
診斷的程序是：醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn①甲狀腺毒癥的診斷：測(cè)定血清TSH和甲狀腺激素的水平；②確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲狀腺功能的亢進(jìn)；③確定引起甲狀腺功能亢進(jìn)的原因，如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。
（一)甲亢的診斷
①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③血清TT4、FT4增高，TSH減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。應(yīng)注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房顫動(dòng)，尤其在老年患者；少數(shù)患者無(wú)甲狀腺腫大；T3型甲亢僅有血清T3增高。
（二)GD的診斷
①甲亢診斷確立；②甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí))，少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大；③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；④脛前黏液性水腫。⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，①②項(xiàng)為診斷必備條件，③④⑤項(xiàng)為診斷輔助條件。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)www.gydjdsj.org.cnTPOAb、TgAb雖然不是本病致病性抗體，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因。
