2012年度江西省醫(yī)學高級副主任醫(yī)師職稱晉升普通內(nèi)科學考試題庫(四)
第六篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
第一章 總 論
為了適應不斷改變著的內(nèi)外界環(huán)境并保持機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定性，人體必須依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的相互配合和調(diào)控，使各器官系統(tǒng)的活動協(xié)調(diào)一致，共同擔負起機體的代謝、生長、發(fā)育、生殖、運動、衰老和病態(tài)等生命現(xiàn)象。內(nèi)分泌系統(tǒng)除其固有的內(nèi)分泌腺（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、。腎上腺、性腺和胰島)外，尚有分布在心血管、胃腸、腎、脂肪組織、腦（尤其下丘腦)的內(nèi)分泌組織和細胞。它們所分泌的激素，可通過血液傳遞（內(nèi)分泌)，也可通過細胞外液局部或鄰近傳遞（旁分泌)，乃至所分泌的物質(zhì)直接作用于自身細胞（自分泌)，更有細胞內(nèi)的化學物直接作用在自身細胞稱為胞內(nèi)分泌（intracrine)。內(nèi)分泌系統(tǒng)輔助神經(jīng)系統(tǒng)將體液性信息物質(zhì)傳遞到全身各靶細胞，發(fā)揮其對細胞的生物作用。激素要在細胞發(fā)揮作用必須具有識別微量激素的受體，并在與激素結(jié)合后，改變受體的立體構(gòu)象，進而通過第二信使在細胞內(nèi)進行信號放大和轉(zhuǎn)導，促進蛋白合成和酶促反應，表達其生物學活性。
對內(nèi)分泌學的認識，經(jīng)歷了三個階段：www.gydjdsj.org.cn①腺體內(nèi)分泌學研究：將內(nèi)分泌腺切除，觀察切除前、后的生理生化改變以及激素補充后的恢復情況，豐富了對各個內(nèi)分泌腺的認識。②組織內(nèi)分泌學研究：激素的提純及其抗體制備，經(jīng)放射免疫測定，奠定了微量激素測定的特異性和高度敏感性，由此又推動了微量檢測技術(shù)的發(fā)展，使微量激素可精確測定。免疫熒光顯微技術(shù)利用抗體與細胞表面或內(nèi)部高分子（抗原)的特異性結(jié)合，對進行定位研究有積極意義，如胰島p細胞分泌顆粒的胞吐（exocytosis)的研究。③分子內(nèi)分泌學研究：目前內(nèi)分泌學的研究已從細胞水平進入分子水平研究，通過激素基因、受體克隆、基因表達、轉(zhuǎn)錄和翻譯的調(diào)控、基因點突變、基因缺失和敲除、基因插人的研究，探討激素作用機制、細胞內(nèi)信號放大與轉(zhuǎn)錄以及細胞代謝、增生、分化、凋亡等熱點。國內(nèi)運用基因工程技術(shù)合成激素及其類似物，已廣泛應用于臨床，造福人類。
【激素分類與生化】
（一)激素分類
已知的激素和化學介質(zhì)達150種，根據(jù)其化學特性可將激素分為四類：
1．肽類激素 蛋白質(zhì)和肽類激素都是由多肽組成，經(jīng)基因轉(zhuǎn)錄，翻譯出蛋白質(zhì)和肽類激素前體，經(jīng)裂解和（或)加工形成具有活性的物質(zhì)而發(fā)揮作用。醫(yī),學全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn例如前甲狀旁腺素原可轉(zhuǎn)變?yōu)榧谞钆韵偎卦俎D(zhuǎn)變?yōu)榧谞钆韵偎�；類似轉(zhuǎn)變見于胰島素，它是由一條長鏈多肽經(jīng)蛋白酶水解而成。激素原如阿片-黑素-促皮質(zhì)素原（proopiomelanocortin，POMC)在不同細胞可降解為多種激素。降鈣素基因在不同組織的mRNA，可翻譯出不同的肽，如在神經(jīng)細胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素基因相關(guān)肽（calcitonin-gene-related peptide，CGRP)，而在甲狀腺透明細胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素。
2．氨基酸類激素 甲狀腺素（T4)和小部分三碘甲腺原氨酸（T3)系在甲狀腺球蛋白分子中經(jīng)酪氨酸碘化和偶聯(lián)而成，醫(yī)學全在線搜集整理www.gydjdsj.org.cnT4、T3在甲狀腺濾泡細胞內(nèi)經(jīng)多個步驟而合成并貯存于濾泡膠質(zhì)，然后再由濾泡上皮細胞所釋放。
3．胺類激素 如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺可由酪氨酸轉(zhuǎn)化而來，需要多個酶的參與。5-羥色胺（血清素)則來自色氨酸，經(jīng)過脫羧和羥化而成。褪黑素（melatonin)也來自色氨酸。
4．類固醇激素 核心為環(huán)戊烷多氫菲，腎上腺和性腺可將膽固醇經(jīng)過多個酶（如鏈裂酶、羥化酶、脫氫酶、異構(gòu)酶等)的參與和作用，轉(zhuǎn)變成為糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇)、鹽皮質(zhì)激素（醛固酮)、雄性激素（脫氫表雄酮、雄烯二酮、睪酮)。睪丸主要產(chǎn)生睪酮和二氫睪酮，卵巢主要產(chǎn)生雌二醇和孕酮。維生素D3由皮膚7-脫氫膽固醇在紫外線和一定溫度下合成，然后需經(jīng)肝25羥化，再經(jīng)腎1α羥化，形成活性1，25二羥維生素D3[1，25（OH)2D3]。
（二)激素降解與轉(zhuǎn)換
激素通過血液、淋巴液和細胞外液而轉(zhuǎn)運到靶細胞部位發(fā)揮作用，并經(jīng)肝腎和靶細胞代謝降解而滅活。血液中肽類激素的半衰期僅3～7分鐘，而非水溶性激素，如甲狀腺激素、類固醇激素則與轉(zhuǎn)運蛋白（甲狀腺素、皮質(zhì)類固醇、性激素結(jié)合球蛋白、白蛋白)結(jié)合半衰期可延長。激素濃度和轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合量、親和性均可影響其結(jié)合型和游離型激素的比值。游離型激素可進入細胞內(nèi)發(fā)揮其生物作用并參與激素合成的反饋調(diào)節(jié)。
血漿激素濃度（PL)依賴于激素分泌率（SR)及其代謝率和排出率，即代謝清除率（MCR)，PL=SR/MCR。肽類激素經(jīng)蛋白酶水解；醫(yī)學全在線,搜集整,理www.gydjdsj.org.cn甲狀腺激素經(jīng)脫碘、脫氨基、解除偶聯(lián)而降解；而類固醇激素經(jīng)還原、羥化并轉(zhuǎn)變?yōu)榕c葡萄糖醛酸結(jié)合的水溶性物質(zhì)由膽汁和尿中排出。激素的分泌、在血中與蛋白結(jié)合及其最終降解，使激素水平保持動態(tài)平衡，而其中最主要決定因素是激素的生成和分泌率。
（三)激素的作用機制
激素要發(fā)揮作用，首先必須轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘募に�，如T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，以便與其特異性受體結(jié)合。根據(jù)激素受體所在部位不同，可將激素作用機制分為兩類：①肽類激素、胺類激素、細胞因子、前列腺素作用于細胞膜受體；②類固醇激素、T3、維生素D、視黃酸（維生素A酸)作用于細胞核內(nèi)受體（表7-1-1)。受體有兩個主要功能，一是識別微量的激素，二是與激素結(jié)合后可將信息在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樯锘钚宰饔谩?BR>1．細胞膜受體 作用于細胞膜受體的激素種類很多，作用機制比較復雜，按不同作用機制可將細胞膜受體分為四類�？梢酝ㄟ^磷酸化和非磷酸化途經(jīng)介導各種生物反應（圖7-1-1)。G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR)可以通過刺激（或抑制)cAMP、PKA途徑；或通過鈣調(diào)蛋白，Ca2＋依賴性激酶通路；也可通過活化K＋、Ca2＋通道；或則通過磷脂酶C、DAG、IP3、PKC、電壓門控Ca2＋通道等而發(fā)揮其生物作用。激素與受體結(jié)合可使受體構(gòu)象發(fā)生改變，可使Gs（興奮性G蛋白)或Gi（抑制性G蛋白)的α、β、γ亞單位三者中的α亞單位與鳥苷三磷酸（GTP)結(jié)合到激素-受體復合物，從而作用于腺苷酸環(huán)化酶促使（或抑制)ATP轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP（第二信使)，cAMP與cAMP依賴性蛋白激酶的調(diào)節(jié)亞單位結(jié)合，從而釋放催化亞單位并激活蛋白激酶，進入細胞核后，使轉(zhuǎn)錄因子磷酸化并激活，醫(yī) 學全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn促進mRNA和蛋白合成，產(chǎn)生相應生物反應。Gsα蛋白本身具有ATP酶活性，可使ATP轉(zhuǎn)變?yōu)锳DP，從而再與Gβ、Gγ結(jié)合而失活，終止生物作用。受體磷酸化可與抑制蛋白相互作用而脫敏，從而解除其生物作用。
