2．肝靜脈閉塞病（veno-occlusive disease of the liver，VOD) 其臨床特征為不明原因的體重增加、
黃疸、右上
腹痛、肝大、
腹水。發(fā)病率約10％，確診需肝活檢。主要因肝血管和竇狀隙內(nèi)皮的細(xì)胞毒損傷并在局部呈現(xiàn)
高凝狀態(tài)所致。高峰發(fā)病時(shí)間為移植后16天，一般都在1個(gè)月內(nèi)發(fā)病�；颊咭浦矔r(shí)肝功能異常，接受了HBV或HCV陽性供體的HC容易發(fā)生VOD。VOD的治療以支持為主，輕、中型VOD可自行緩解且無后遺癥。約25％～30％的VOD為重型，
www.gydjdsj.org.cn預(yù)后惡劣，多因進(jìn)行性急性肝功能衰竭、肝腎綜合征和多器官衰竭而死亡。有報(bào)道，低劑量
肝素100U/（kg•d)持續(xù)靜滴連用30天和前列腺素E2、
熊去氧膽酸預(yù)防VOD有效。
3．移植物抗宿主病（GVHD) GVHD是異基因HSCT后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由供體T細(xì)胞攻擊受者同種異型抗原所致。1966年Billingham描述了產(chǎn)生GVHD的三個(gè)要素：①移植物中含免疫活性細(xì)胞；②受體表達(dá)供體沒有的組織抗原；③受體處于免疫抑制狀態(tài)不能將移植物排斥掉。即使供受者間HLA完全相合，還存在次要組織相容性抗原不相合的情況，仍有30％的機(jī)會發(fā)生嚴(yán)重的GVHD。產(chǎn)生GVHD的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：供受體間HLA相合程度、有無血緣關(guān)系、性別差異、年齡、基礎(chǔ)疾病及其所處狀態(tài)、GVHD預(yù)防方案、感染、組織損傷。急性GVHD（acute GVHD，aGVHD)發(fā)生于移植后100天內(nèi)，醫(yī)學(xué)全在線
www.gydjdsj.org.cn100天后出現(xiàn)的則為慢性GVHD（chronic GVHD，cGVHD)。典型的aGVHD發(fā)生在移植后2～4周，表現(xiàn)為皮膚紅斑和斑丘疹、持續(xù)性厭食和（或)
腹瀉、肝功能異常（膽紅素、ALT、AST、ALP和GGT升高)。組織活檢雖有助于確診，但臨床診斷尤為重要。aGVHD的臨床嚴(yán)重程度分Ⅰ～Ⅳ度（表6-20-1和表6-20-2)。Ⅰ度不需治療，Ⅱ～Ⅳ度影響生存及預(yù)后，需迅速積極治療。但GVHD治療效果不理想，aGVHD的預(yù)防就更為重要，主要方法有兩種：免疫抑制劑和T細(xì)胞去除。常用的藥物預(yù)防方案為
環(huán)孢素（CsA)聯(lián)合甲
氨蝶呤（MTX)，CsA至少用6個(gè)月，MTX 15mg/m2于移植后1天，10mg/m2于3、6和11天共靜注4次。CsA移植后先用2～4mg/（kg•d)靜脈點(diǎn)滴，待消化道反應(yīng)過去后改為口服，維持血濃度在150～250ng/ml。血清肌酐大于177μmol/L（2mg/dl)時(shí)需停藥；移植40天后每周減少CsA劑量5％。
www.gydjdsj.org.cnCsA通過對鈣調(diào)磷酸酶的作用而阻斷IL-2的轉(zhuǎn)錄，從而阻斷IL-2依賴性的T細(xì)胞增殖和分化。CsA的不良反應(yīng)有：腎功能損害、膽紅素升高、
高血壓、高血糖、
頭痛、多毛、牙齦增生、
脆甲、
痤瘡、惡心、嘔吐、
低鎂血癥、
癲癇等。此外，他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K-506)、糖皮質(zhì)激素、麥考酚嗎乙酯（mycophenolate mofelil，MMF)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG)等也可作為預(yù)防用藥。從移植物中去除T細(xì)胞也是有效預(yù)防GVHD的方法，如密度梯度離心、T細(xì)胞單抗、CD34＋細(xì)胞陽性選擇等。
aGVHD治療常較困難。首選藥物為
甲潑尼龍1～2mg/（kg•d)。其他常用藥物有ATG、抗T細(xì)胞或IL-2受體的單克隆抗體、抗
腫瘤壞死因子抗體、MMF、CsA、FK-506。
移植后生存期超過6個(gè)月的患者，約20％～50％合并cGVHD。cGVHD好發(fā)于年齡大、HLA不相合、無血緣移植、PBSCT和有aGVHD者。cGVHD的臨床表現(xiàn)類似自身免疫病表現(xiàn)，如系統(tǒng)性硬化病、
皮肌炎、面部皮疹、
干燥綜合征、關(guān)節(jié)炎、閉塞性
細(xì)支氣管炎、膽管變性和膽汁淤積。治療常用的免疫抑制劑為
潑尼松和CsA分別單用或聯(lián)合應(yīng)用，醫(yī)學(xué)全在線
www.gydjdsj.org.cn二者隔日交替治療可減少不良反應(yīng)。此外，
沙利度胺（反應(yīng)停)、MMF、西羅莫司、
甲氧沙林（
補(bǔ)骨脂素)聯(lián)合紫外線照射、淺表淋巴結(jié)照射也有一定效果。cGVHD者易合并感染，因此應(yīng)同時(shí)注意預(yù)防感染。
（二)晚期并發(fā)癥
①白內(nèi)障：主要與TBI有關(guān)，糖皮質(zhì)激素和CsA也可促進(jìn)其發(fā)生；②白質(zhì)腦�。褐饕娪诤喜NSL，而又接受反復(fù)鞘內(nèi)化療和全身高劑量放、化療者；③內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺和性腺功能降低、
閉經(jīng)、無精子生成、不育、兒童生長延遲；④繼發(fā)腫瘤：少數(shù)患者幾年后繼發(fā)淋巴瘤或其他實(shí)體瘤，也可繼發(fā)
白血病或MDS。
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