2012年度湖北省醫(yī)學(xué)高級副主任醫(yī)師職稱晉升普通內(nèi)科學(xué)考試題庫(二)
【植活證據(jù)和成分輸血】
從BMT日起，中性粒細(xì)胞多在4周內(nèi)回升至>0.5×109/L，而血小板回升至≥50×109/L的時間多長于4周。應(yīng)用G-CSF 5μg/（kg•d)，可縮短中性粒細(xì)胞>0.5×109/L的時間5～8天。PBSCT造血重建快，中性粒細(xì)胞和血小板恢復(fù)的時間分別為移植后8～10天和10～12天。CBT造血恢復(fù)慢，一項562例無血緣CBT的結(jié)果顯示：81％的患者于移植后42天中性粒細(xì)胞恢復(fù)，醫(yī)學(xué).全在線www.gydjdsj.org.cn而85％的患者血小板恢復(fù)延遲至180天，并有10％的CBT未能植活。醫(yī).學(xué)全在線提供www.gydjdsj.org.cnHLA相合的BMT或PBSCT，植活率高達(dá)97％～99％。GVHD的出現(xiàn)也是臨床植活證據(jù)；可根據(jù)供、受者間性別、紅細(xì)胞血型和HLA的不同，分別通過細(xì)胞學(xué)和分子遺傳學(xué)（FISH技術(shù))方法、紅細(xì)胞及白細(xì)胞抗原轉(zhuǎn)化的實驗方法取得植活的實驗室證據(jù)，對于上述三者均相合者，則可采用短串聯(lián)重復(fù)序列（STR)、單核苷酸序列多態(tài)性（SNP)結(jié)合PCR技術(shù)分析取證。
HSCT在造血重建前需輸成分血支持。血細(xì)胞比容≤0.30或Hb≤70g/L時需輸紅細(xì)胞；有出血且血小板小于正�；驘o出血但血小板≤20×109/L（也有相當(dāng)多單位定為≤10×109/L)時需輸血小板制劑。為預(yù)防輸血相關(guān)的GVHD，所有含細(xì)胞成分的血制品均須照射25～30Gy，以滅活淋巴細(xì)胞。使用白細(xì)胞濾器可預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)、血小板無效輸注、GVHD和HVGR、輸血相關(guān)急性肺損傷，并可降低感染及惡性病的復(fù)發(fā)率，減少CMV和EBV及HTLV-Ⅰ的血源傳播。醫(yī).學(xué)全在線提供www.gydjdsj.org.cn
【并發(fā)癥】
（一)早期并發(fā)癥
不同的預(yù)處理產(chǎn)生不同的毒性，通常有惡心、嘔吐及皮膚紅斑。糖皮質(zhì)激素可減輕放射性胃腸道損傷�？谇火つぱ壮３霈F(xiàn)在移植后5～7天，多需阿片類藥物鎮(zhèn)痛；繼發(fā)皰疹感染者應(yīng)用阿昔洛韋和靜脈營養(yǎng)支持，7～12天“自愈”。高劑量CTX可致出血性膀胱炎，采用大量補(bǔ)液、堿化尿液、美司鈉（mesna)和膀胱沖洗防治；罕見急性出血性心臟炎。移植后5～6天開始脫發(fā)。氯硝西泮或苯妥英鈉能有效預(yù)防白消安所致的藥物性驚厥。急性出血性肺損傷可表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性肺炎，需用高劑量糖皮質(zhì)激素治療。
1．感染 移植后由于全血細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、留置導(dǎo)管、黏膜屏障受損、免疫功能低下，導(dǎo)致感染相當(dāng)常見。常采取以下措施預(yù)防感染：①保護(hù)性隔離；②住層流凈化室；③無菌飲食；④胃腸道除菌；⑤免疫球蛋白定期輸注（用至移植后100天)；www.gydjdsj.org.cn⑥醫(yī)護(hù)人員勤洗手，戴口罩、帽子、手套，穿隔離衣等。
（1)細(xì)菌感染：由于早期發(fā)現(xiàn)并迅速聯(lián)合使用足量廣譜殺菌性抗生素（所謂“降階梯治療”)，細(xì)菌感染致死者已罕見。但應(yīng)警惕由溫和鏈球菌引起的感染，易致感染性休克。
（2)病毒感染：移植后單純皰疹病毒I型和Ⅱ型感染常見。阿昔洛韋5mg/kg，每8小時1次靜脈滴注治療有效。不少單位對單純皰疹血清學(xué)陽性患者預(yù)防性應(yīng)用阿昔洛韋1600mg/d，分次口服至移植后30天。為預(yù)防晚期帶狀皰疹病毒激活（激活率為40％～60％)，應(yīng)延長使用阿昔洛韋至1年。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理www.gydjdsj.org.cn
CMV感染是最嚴(yán)重的移植后病毒性感染并發(fā)癥，多發(fā)生于移植后第35～100天。CMV感染的原因是患者體內(nèi)病毒的激活或是輸入了CMV陽性的血液。對供受體CMV均陰性的患者，必須只輸CMV陰性的血液。CMV病表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia，IP)、CMV腸炎、CMV肝炎和CMV視網(wǎng)膜炎。CMV間質(zhì)性肺炎臨床起病急、進(jìn)展快，表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸頻率快、末梢發(fā)紺、低氧血癥、發(fā)熱和血流動力學(xué)改變，胸片呈彌漫性間質(zhì)性改變。必須迅速高流量面罩或正壓給氧，靜脈用更昔洛韋（ganciclovir，GCV)和免疫球蛋白（intravenous immune globulin，IVIG)。醫(yī)學(xué)全在線www.gydjdsj.org.cn其劑量和療程為：①誘導(dǎo)期共21天：GCV 5mg/kg靜滴，每12小時1次，IVIG 500mg/kg靜滴，隔天1次；②維持直至停用免疫抑制劑：GCV 5mg/（kg•d)靜滴，每周用5天，IVIG 500mg/（kg•w)靜滴。醫(yī)學(xué)全在線www.gydjdsj.org.cn停藥過早間質(zhì)性肺炎容易反復(fù)。GCV的不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少（可用G-CSF或GM-CSF治療)和血肌酐上升。如GCV的不良反應(yīng)大，患者無法耐受或CMV對GCV耐藥（即GCV治療21天后肺泡灌洗液CMV仍陽性，或治療1周后低氧血癥和發(fā)熱無減輕)，可換用膦甲酸鈉（foscarnet)90mg/kg，加人生理鹽水500ml中靜滴2小時，每天2次，連用7天后改為每天1次維持治療。該藥的主要不良反應(yīng)是腎毒性。CMV間質(zhì)性肺炎的死亡率較高，應(yīng)動態(tài)觀察。在CMV病出現(xiàn)前應(yīng)對CMV陽性患者早期干預(yù)治療，予GCV 5mg/（kg•d)靜滴，每12小時1次，連用7天后減量為GCV 5mg/（kg•d)，每周用5天至移植后100天。
（3)真菌感染：氟康唑200～400mg/d口服預(yù)防用藥，降低了念珠菌的感染。但致命性的曲霉菌感染和氟康唑耐藥的其他真菌（如克柔念珠菌)感染仍具有挑戰(zhàn)性，兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑（voriconazole)、卡泊芬凈（caspofungin acetate)等屬有效藥物。
（4)卡氏肺囊蟲肺炎：移植前一周起即預(yù)防性服用復(fù)方磺胺甲嗯唑SMZco，每天4片，每周用2天至免疫抑制劑停用，可顯著預(yù)防肺孢子蟲病。
