2012年度江蘇省醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)考試題庫(五)
第十一章 胸膜疾病
第一節(jié) 胸腔積液
胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動時(shí)起潤滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很大變化，醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn使胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收，并處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion，簡稱胸水)。
【胸水循環(huán)機(jī)制】
以往認(rèn)為胸水的交換完全取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動物（如兔)其壁層胸膜主要由肋間動脈供血，毛細(xì)血管壓高，而臟層胸膜由肺動脈供血，毛細(xì)血管壓低，所以受壓力的驅(qū)動，液體從壁層胸膜濾過進(jìn)人胸膜腔，醫(yī).學(xué)全在線提供gydjdsj.org.cn臟層胸膜以相仿的壓力將胸水回吸收。但是，自從上世紀(jì)八十年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動物（包括人類)其壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔（stomas)，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動脈和肺循環(huán)供血，對胸水的產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá)成共識，即胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進(jìn)人胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，這一形式類似于機(jī)體的任何間質(zhì)腔。正常情況下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小（圖2-11-1)。
人類胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔移動的壓力大小的估計(jì)，見圖2-11-2。壁層胸膜的流體靜水壓約30cmH2O，而胸腔內(nèi)壓約-5cmH2O，其流體靜水壓差等于30-（-5)=35cmH2O，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動。與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透壓梯度，血漿膠體滲透壓約34cmH20。胸水含有少量的蛋白質(zhì)，其膠體滲透壓約5cmH2O，產(chǎn)生的膠體滲透壓梯度34-5=29cmH2O。因此，流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為35-29=6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔（圖2-11-2帶箭頭虛線)。由于臟層胸膜液體移動的凈梯度接近零，醫(yī).學(xué)全在線提供gydjdsj.org.cn故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收。胸水濾過胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。臨床上常見的病因和發(fā)病機(jī)制有：
（一)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高
如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。
（二)胸膜通透性增加
如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎)、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎)等，產(chǎn)生胸腔滲出液。
（三)胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn
如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。
（四)壁層胸膜淋巴引流障礙
癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。
（五)損傷醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn
主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。
（六)醫(yī)源性
藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術(shù)，卵巢過度刺激綜合征、液體負(fù)荷過大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。
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