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10．提問：為進一步明確上消化道大出血的病因和部位，尚需進行哪些檢查？
A．三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，如不再出血，則為食管胃底曲張靜脈破裂出血
B．二囊壓迫后若抽出血液，胃、十二指腸潰瘍與食管胃底曲張靜脈破裂出血可能同時存在
C．纖維胃、十二指腸鏡檢查
D．選擇性動脈造影
E．CT掃描
F．放射性核素掃描
G．嘔出的血樣，進行色、味、殘渣檢查
H．PTC
I．ERCP
答案：ABC
纖維內(nèi)窺鏡檢查為上消化道出血的部位及病因診斷提供了重要手段，其檢出率遠高于上消化道X線鋇餐檢查，并可在直視下取組織活檢，作出病理診斷。還可經(jīng)內(nèi)窺鏡進行硬化劑注射、高頻電灼等止血治療。故多主張在病情允許的前提下行急診纖維內(nèi)窺鏡檢查。該病人臨床診斷門脈高壓癥致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血可能性大，故可優(yōu)先考慮應用三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，未再出血、即可確診為食管胃底曲張靜脈破裂出血。如二囊壓迫后，仍抽出血液，則胃十二指腸潰瘍與食管胃底靜脈曲張出血可能同時存在。對上述檢查和處理仍不能明確出血部位者，可采用選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影進行出血的定位診斷。但病灶的出血量≥0.5ml／分鐘時，才有可能發(fā)現(xiàn)出血部位。故此項檢查只作為無效答案。而第1、2、3項為正確答案。CT掃描、放射性核素掃描對出血定位診斷無價值。ERCP和PTC檢查主要用于阻塞性黃疽的鑒別診斷。所以備選答案中第5、6、7、8、9項是錯誤的。
11．提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血，臨床上有哪些主要特點？
A．脾腫大，脾功能亢進
B．胃底、食道靜脈破裂大出血
C．食道粘膜撕裂引起大出血
D．凝血酶原時間延長，出血不止
E．球蛋白減少，導致腹水形成
F．膽紅素和GPT增高
G．白蛋白降低，白／球比例正常
H．X線吞鋇檢查，可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張
I．腹水，有些病人腹水難以消退
J．嚴重者可導致昏迷
答案：ABHIJ
肝硬化時，門靜脈回流受阻，使門脈壓增高，導致瘀血性脾腫大。同時門體側(cè)枝循環(huán)開放與擴張，出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張。X線吞鋇檢查：鋇劑充盈時，可見蟲蝕狀改變，排空時曲張靜脈呈串珠狀負影。該曲張靜脈常易受粗糙食物損傷或粘膜面潰瘍糜爛而破裂，引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝細胞損害影響白蛋白合成，致血清白蛋白降低（低于2.6g％)，加之門脈高壓癥致門靜脈回流受阻，均可出現(xiàn)腹水。這種腹水較單純低蛋白腹水更難消退。嚴重肝硬化；肝細胞功能衰竭致使來自胃腸道有害物質(zhì)未能被肝細胞去毒而進入體循環(huán)，或由于門靜脈高壓時，內(nèi)臟側(cè)枝循環(huán)建立，胃腸道有害物質(zhì)繞肝而行入體循環(huán)而導致肝昏迷。上述說明備選答案中第1、2、8、9、10項是正確的。上消化道大出血時，如果是肝功能代償期，血清膽紅素、GPT、凝血酶原時間可能正常。但晚期肝硬化，肝功能失代償時，血清膽紅素、GPT增高，凝血酶原時間延長。由于凝血酶原時間延長和血小板減少等凝血機制障礙，出血不易自止，故第4、6項是無效答案。肝硬化使白蛋白合成減少的同時，損傷的肝細胞刺激淋巴系統(tǒng)制造大量的球蛋白，使白／球比例下降，甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因劇烈嘔吐而產(chǎn)生，不是門脈高壓癥所致，所以備選答案中第3、5、7項是錯誤的。
12．提問：上消化道大出血，臨床上五種常見的病因是。gydjdsj.org.cn
A．應激性潰瘍
B．胃十二指腸潰瘍
C．賁門粘膜撕裂綜合癥
D．胃壁動脈瘤破裂
E．門靜脈高壓癥
F．肝內(nèi)膽道大出血
G．胃癌
H．胃憩室病
I．食管裂孔疝
J．胃扭轉(zhuǎn)
答案：ABEFG
此問主要了解考生對上消化道大出血的臨床診斷能力。要求從10項備選答案中選出5種常見的病因。隨著纖維胃鏡檢查的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)胃粘膜病變（應激性潰瘍)大出血的發(fā)生率現(xiàn)居上消化道大出血的首位，胃、十二指腸潰瘍?yōu)榈诙�，門靜脈高壓癥名列第三位，排名第四、第五位的分別是胃癌和膽道大出血。膽道疾病引起的上消化道大出血， 以出血前劇烈的上腹部絞痛為特點。而胃扭轉(zhuǎn)、胃憩室病、食管裂孔疝、賁門粘膜撕裂、胃壁動脈瘤等，均屬少見或罕見病，且不一定都發(fā)生出血。故不是常見的上消化道出血的病因，故第3、4、8、9、10項是錯誤答案。
13．提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血的非手術(shù)治療措施以下哪些正確？
A．積極補充血容量，先滴注平衡溶液，后輸血
B．平衡液用量不宜過多，與失血量相等為宜
C．輸含血小板的血液，可以幫助止血
D．垂體加壓素20單位加入5%葡萄糖液200ml中靜滴，半小時滴完
E．去甲腎上腺素8mg加入等滲鹽水500毫升靜滴
F．三腔雙囊管氣囊壓迫止血法可加重出血，不宜采用
G．纖維內(nèi)窺鏡直視下硬化療法
H．選擇性腹腔動脈插管，注入垂體加壓素
I．纖維內(nèi)窺鏡直視下噴灑止血藥物
答案：ADGHI
食管、胃底靜脈破裂大出血是肝硬化的一種嚴重并發(fā)癥和主要的死亡原因。其非手術(shù)治療措施包括積極防治休克、止血和降低門脈壓。積極補充血容量以防治休克，應先滴注平衡溶液，后輸血，一般需補充失血量3倍的平衡液。對于肝功能差不能耐受手術(shù)的病人，宜采用三腔管壓迫止血，亦可在內(nèi)窺鏡直視下向曲張靜脈注射硬化劑和向出血部位噴止血藥物。靜滴垂體后葉素可使內(nèi)臟小動脈收縮或肝內(nèi)動脈至門靜脈分流關(guān)閉，使門靜脈壓降低而止血，常用劑量 20單位加入5%葡萄糖液 200ml中靜滴，半小時滴完，必要時2-4小時可重復使用。選擇性腹腔動脈插管注入垂體后葉素可使腹腔內(nèi)血管痙攣，進入門靜脈的血量減少，因而門靜脈壓下降。此法有藥物用量小、作用快、對全身影響少的優(yōu)點。上述說明備選答案中第1、4、7、8、9項是正確的。顯然第2、6項是錯誤的。此時輸血的主要目的是抗休克和糾正貧血，對門靜脈高壓出血的止血幫助不大。去甲腎上腺素能興奮血管α受體，使血管收縮。靜滴可使全身外周血管收縮，血壓上升，不利止血。且靜滴8mg用量很大，可引起全身重要臟器缺血。而應用去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水100ml中口服或胃管注入，使胃粘膜血管收縮，門脈壓下降（5cmH[2.gif]O)，可達到止血效果。去甲腎上腺素在腸內(nèi)被堿性腸液迅速破壞，不易吸收，既使部分吸叫入門靜脈，在肝內(nèi)被迅速代謝掉，故不引起全身動脈壓的明顯改變，所以第5項也是錯誤的。第3項為無效答案。
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14．提問：使用三腔管應注意哪些事項？
A．病人應平臥
B．管由口下
C．詳細檢查氣囊，有無漏氣，管外涂油以便于插入
D．考慮為食管下段靜脈破裂大出血時，先將食管氣囊充氣，后將胃氣囊充氣
E．氣管可置放一周
F．撥管時先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察12～24小時，無出血，管緩慢拔出
G．注意誤咽引起的吸入性肺炎
H．每隔2日放氣一次，預防受壓部位粘膜潰爛、壞死
答案：CFG
插三腔管應注意的事項主要有；插管前要仔細檢查其氣囊有無漏氣，管外壁涂油，便于插入，病人取半坐臥位，管由鼻插入，插至胃腔后應先將胃氣囊充氣，后行食道氣囊充氣。一般壓迫48小時放松氣囊，觀察24小時不再出血再拔管，拔管前應先口服石臘油20至30ml，以減少拔管時對食道粘膜的損傷。安置壓迫時間不宜超過72小時，壓迫過久，可引起食管粘膜壞死，壓迫期間，應經(jīng)常檢查氣囊有無漏氣并防止氣囊被拉出至喉部時引起窒息。如果誤咽，可引起吸入性肺炎。綜上所述，備選答案中只有第3、6、7項是正確的，其它5項均是錯誤的。
15．提問：采用外科治療的適應征和手術(shù)方法的選擇哪些是正確的？
A．發(fā)生大出血，便應采用手術(shù)方法止血
B．無黃疽，無明顯腹水的病人發(fā)生大出血，應爭取及時手術(shù)
C．合并大量出血者，適合分流術(shù)
D．合并中量出血者，適合斷流術(shù)
E．術(shù)中測門脈壓，壓力>3.92kPa，適合分流術(shù)
F．術(shù)中測門脈壓，壓力<2.94kPa，適合斷流術(shù)
G．要控制曲張靜脈破裂大出血、保持肝臟血液供應，采用賁門周圍血管離斷術(shù)為宜
H．晚期血吸蟲病伴有食管靜脈曲張破裂大出血，采用牌切除加斷流術(shù)為宜
答案：BGHgydjdsj.org.cn
按照 Child肝功能分級標準可分為 A、 B、 C三級和中華醫(yī)學會制訂的門靜脈高壓癥肝功能分級標準分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級。血清膽紅素、血清白蛋白、谷丙酶、凝血酶原時間、腹水及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等均是判斷肝功能標準的重要指標。凡A、B級或Ⅰ、Ⅱ級病人一般可安全地通過手術(shù)，而C級或Ⅲ級者手術(shù)危險性較大，不宜手術(shù)。對于無黃疽、無明顯腹水的病人屬肝功能代償期，肝功能分級屬A級或I級，發(fā)生大出血，應及時手術(shù)治療。而無論黃疽、腹水存在與否，只要發(fā)生大出血，便應采用手術(shù)止血顯然是錯誤的。食管、胃底靜脈曲張破裂大出血術(shù)式的選擇，一是要了解肝功能能耐受哪種術(shù)式。一般說A級或I級才有分流條件，而B級或Ⅱ級只具備斷流條件。二是要考慮是竇前梗阻還是竇后梗阻。竇前梗阻由于基本上不存在肝動脈血經(jīng)動脈交通支向門靜脈逆流，肝臟仍能保持較高的血流量，分流后對肝血流的影響亦較小。故竇前梗阻應選用分流術(shù)。竇后梗阻的肝血流出道已經(jīng)受阻，不同程度的肝動脈向門靜脈的逆流已經(jīng)存在，肝血流量已經(jīng)降低，分流術(shù)后將使肝血流量進一步降低，很易發(fā)生肝性腦病及肝衰。所以竇后梗阻不宜采用分流術(shù)，應以斷流術(shù)為主。其出血量大小與門靜脈壓高低及破裂程度有關(guān)，但大出血時門靜脈壓可暫時降低，所以按出血量大小和門靜脈壓高低去決定分流或斷流術(shù)是不太科學的。對于B級病人，采用賁門周圍血管離斷術(shù)，既能控制曲張靜脈大出血，又能保持肝臟血供，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復較易。晚期血吸蟲病人，脾臟多極度腫大，脾切除降低門靜脈壓效果明顯，故行脾切除加斷流術(shù)止血效果好，一般不需行分流術(shù)。備選答案中第2、7、8項是正確的，而第1、3、4、5、6項是錯誤的。
16．提問：上消化道大出血，術(shù)中應常規(guī)探查哪些臟器與組織？
A．胃和十二指腸
B．有無肝硬變和脾腫大
C．探查膽囊
D．兩側(cè)腎臟
E．有無牌動脈瘤破裂
F．有無腹主動脈破裂
G．空腸上段病變?nèi)缦⑷狻⒀芰龅?BR>答案：ABCG
上消化道大出血，術(shù)中應對上腹腔臟器進行全面探查，重點要放在上消化道大出血的五種常見的病因上。針對該病人，首先應探查肝臟的大小，病變的性質(zhì)和程度，有無腫瘤。探查肝門了解有無門靜脈血栓。其次探查脾臟大小及與周圍組織的關(guān)系、粘連情況和側(cè)枝循環(huán)形成的情況。再探查胃、十二指腸有無慢性潰瘍及腫瘤，胃底有無靜脈曲張。十二指腸球后壁潰瘍可致上消化道大出血，故尤應重點仔細檢查。臨床懷疑膽道大出血，術(shù)中探查膽囊張力大時，還應行膽囊穿刺了解有無血性膽汁。在無法確定出血部位時，可在胃前壁切開（戳洞)行胃腔控查。必要時術(shù)中行纖維胃鏡檢查，尋找出血灶。部分空腸上段病變大出血亦可出現(xiàn)嘔血，故術(shù)中需常規(guī)探查上段空腸。雙腎病灶與上消化道大出血關(guān)系不大，不需要探查、腹主動脈瘤破裂和脾動脈瘤破裂均與答題探查哪些臟器與組織不符，且破裂出血表現(xiàn)為腹內(nèi)大出血，故第4、5、6項是錯誤的。第1、2、3、7項是正確的。
