九、慢性根尖周炎
[概述]
慢性根尖周炎多為牙髓病的繼發(fā)病，是根管內長期病源刺激物的存在導致根尖周組織出現(xiàn)的慢性炎癥反應，表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。此外，急性根尖周炎未經徹底治療也可遷延轉化為慢性根周炎。
慢性根尖周炎一般沒有明顯的疼痛癥狀，臨床根據其病理變化不同，分為根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。
[診斷要點]
1．病史特點 多無明顯自覺癥狀，但有咬合無力、叩診不適或異樣感。檢查時患牙多有深齲洞，牙體暗灰色，牙髓活力測試無反應。
2．患牙根尖部黏膜或皮膚可有竇道形成。
3．X線片示患牙根尖區(qū)骨質破壞的影像為確診的依據。根尖膿腫可見彌散性骨質稀疏區(qū)；根尖肉芽腫可見骨質稀疏區(qū)呈圓形或卵圓形，與正常骨質界限明顯，且病變范圍�。�
根尖囊腫則在圓形或卵圓形的骨質稀疏區(qū)外有致密的骨白線。
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注意與非牙源性的頜骨內囊腫和其他腫物的鑒別。后者牙髓活力多為正常，牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像。
[治療原則]
1．徹底清除患牙根管內病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周組織愈合、恢復健康。
2．區(qū)分不同類型，制定不同治療計劃。一般可選行根管治療術或牙髓塑化術，但大面積的根尖肉芽腫和根尖囊腫常需輔以根管外科
手術。
3．根尖周致密性骨炎患牙，一般無不適癥狀，無需治療。
[病例分析]
某患者，男，45歲。自訴左下后牙處反復流膿1周。
檢查：左下6牙合面深齲露髓，牙冠變黑，洞底探診不敏感，叩診不適；患牙根尖部有一粟粒大小的乳頭狀牙齦竇道，擠之有膿液溢出；患牙無明顯
松動，冷熱診無反應。
X線片示：左下6根尖部有一面積較大、形狀不規(guī)則、邊緣模糊的透射陰影區(qū)。
據此，請你：①作出診斷。②簡述發(fā)病機理。③擬定治療計劃。 ’
1．診斷 左下6慢性根尖周炎(慢性根尖周膿腫)。
診斷依據：患牙為深齲死髓牙，根尖有齦竇；更主要的是x線片示根尖部有一面積較大、形狀不規(guī)則、邊緣模糊的透射陰影區(qū)。醫(yī)學.全在線
gydjdsj.org.cn 2．發(fā)病機理 左下6因深齲不治引發(fā)牙髓炎，感染牙髓未能及時治療導致牙髓壞死成為根管感染源；根尖部牙周膜因受根管內病原刺激物的作用，使其正常的組織結構被破壞，形成炎性肉芽組織；隨著病變的發(fā)展，炎性肉芽組織不斷增大，血運難以抵達肉芽中心，病變中央組織
細胞發(fā)生壞死、液化，最終形成膿液并潴留于根尖部的膿腔內，成為慢性根尖膿腫，又稱慢性牙槽膿腫。
3．治療計劃
(1)選行根管治療術。齦竇根管治療1-2周后即可封閉，一般無需另行處理。
(2)術后定期復查。如3個月后復診竇道未消失，陰影未縮小，表示根管治療失敗情況重新根管治療或行根尖刮治術，病灶多可痊愈。
[思考題]
1．試述慢性根尖周炎的診斷要點。
2．試述根尖周囊腫與非牙源性頜骨內囊腫的診斷要點。
3．試述慢性根尖周炎的治療原則。
