八、急性化膿性根尖周炎
[概述] 急性化膿性根尖周炎屬于根尖周病的一種。根尖周病是指發(fā)生于根尖周組織的炎癥性病變，絕大多數(shù)是由牙髓病發(fā)展而來，細菌感染是主要病因，臨床上主要分為急性、慢性兩種。急性根尖周炎又可分為：漿液性和化膿性兩種。
急性化膿性根尖周炎又稱急性牙槽膿腫，是由急性漿液性根尖周炎發(fā)展而來的，也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致。急性化膿性根尖周炎在其發(fā)展過程中，因其膿液所在部位不同而劃分為根尖膿腫、骨膜下膿腫和黏膜下膿腫三個階段，主要癥狀為疼痛和腫脹，嚴重者伴有全身癥狀。
[診斷要點] 主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來的典型癥狀及體征，由疼痛及紅腫程度分辨患牙所處的炎癥階段。
1．根尖膿腫 患牙有自發(fā)性、持續(xù)性、定位性劇烈跳痛，患牙浮起，咬合痛；檢查患牙叩痛、
松動明顯，根尖部牙齦潮紅，有輕度捫痛。牙髓無活力。
2．骨膜下膿腫 患牙持續(xù)性劇烈跳痛達最高峰，更覺高起、松動，觸痛劇烈，相應(yīng)頜面部軟組織腫脹、壓痛，并伴有全身癥狀；檢查患牙為重度叩痛、Ⅲ°松動，牙齦紅腫，移行溝變平，壓痛明顯，捫診有深部波動感，牙髓無活力。
3．黏膜下膿腫 膿液已達黏膜下，疼痛減輕，全身癥狀緩解；檢查患牙叩痛(+)—(++)，松動I°，根尖區(qū)黏膜腫脹呈半球形隆起，波動感明顯，牙髓無活力。
[鑒別診斷及其依據(jù)] 急性牙髓炎：其疼痛特征為自發(fā)性、陣發(fā)性劇痛，不能定位，叩診陰性或僅有輕微反應(yīng)。溫度測試引起長時間的劇痛。
[治療原則]
1．控制炎癥，清除病灶，保存患牙。注意：此為根尖周病治療成功的關(guān)鍵。
2．急性期應(yīng)掌握時機，適時開髓引流，以緩解患者癥狀，減輕患者痛苦。骨膜下或黏膜下膿腫期應(yīng)在局麻下切開排膿。
3．急性癥狀消除后，可選行根管治療術(shù)或牙髓塑化術(shù)。
[病例分析] 某患者，男，36歲。今因左下后牙腫痛三天就診。
檢查：左下6齲深及髓，無探痛，松動Ⅲ°，叩痛(+++)，患牙根尖部牙齦紅腫、捫痛，有波動感；左側(cè)面頰部水腫，體溫38℃。溫度測試無反應(yīng)。據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計劃。③試述術(shù)中注意事項。
1．診斷 左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)。
醫(yī)學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn 診斷依據(jù)：患牙有深齲，松動Ⅲ°，叩痛(+++)，根尖部牙齦紅腫、捫痛、波動感等牙槽膿腫的典型癥狀。同時伴有左側(cè)面頰部水腫，體溫38℃等全身癥狀。
2．治療計劃 先行應(yīng)急治療，開放髓腔，實行根管引流。同時局麻下切開排膿。待患牙急性癥狀緩解后，再行根管治療。
3．術(shù)中注意事項 主要有“五防”：
(1)防器械折斷 術(shù)前應(yīng)檢查根管治療器械，根擴時不得跳號、遇阻力不得強擴。
(2)防器械滑脫 可使用安全鏈。術(shù)中應(yīng)集中精力，器械或
手上沾有唾液時應(yīng)擦干后再操作，根管沖洗時針頭應(yīng)擰緊。
(3)防髓腔穿通 術(shù)中應(yīng)注意鉆針方向(與牙體長軸保持一致)與進鉆深度。
(4)防疼痛腫脹 術(shù)中注意器械切勿超出根尖孔，同時應(yīng)正確選用根管消毒藥物。
(5)防皮下氣腫 過
氧化氫液沖洗根管后所釋放的氧，如壓人根尖周區(qū)，可引起皮下氣腫，故根管沖洗時，嚴防注射壓力過大，同時針頭與根尖狹窄部之間應(yīng)留有足夠空間可供沖洗液返回。
[思考題]
1．試述急性化膿性根尖周炎的診斷要點。
2．試述急性化膿性根尖周炎與急性牙髓炎的鑒別要點。
3．試述急性化膿性根尖周炎的治療原則。
4．根管治療術(shù)中的注意事項有哪些?
