64題干：
李某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史40年。患者有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便干，痰多，休息后無好轉。第二天感癥狀加重，伴惡心欲嘔，來我院就診。整個發(fā)病過程神清，無四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。粗試視野右側偏盲，全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查：頭顱 CT：左枕葉低密度灶。
標準答案： 住 院 病 歷
姓名：李某某 性別：男
年齡：65 民族：漢
婚況：已婚 職業(yè)：退休
主訴：視物不清一天。
現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感視物不清，伴納差，腹脹便干，痰多，休息后無好轉。第二天感癥狀加重，伴惡心欲
嘔，來我院就診。CT：左枕葉低密度灶。為作進一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程神清，無四肢抽
搐及兩便失禁，四肢活動可。
刻下：視物不清，納差，腹脹便干，痰多，惡心欲嘔。
既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認有其他內(nèi)科疾病史，預防接種史不詳，無手術，輸血，外傷，中毒史。
個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史40年。
過敏史：否認藥物及食物過敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。
家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。
整體狀況：神志清，精神可。體態(tài)偏胖，語言清晰，聲音高，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。
皮膚粘膜及淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大，皮膚粘膜無出血點、結節(jié)、黃染。
頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結節(jié)，耳，鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。醫(yī)學全在線www.med126.cn
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形，強直，扣擊痛，運動不受限，四肢正常。
�？茩z查：神志清，言語清，瞳孔等大，等圓，光反存在，粗試視野右側偏盲，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮膚針刺覺無異常。醫(yī)學.全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn
實驗室檢查：頭顱CT：左枕葉低密度灶。
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運化�；颊吣赀^半百，有飲酒吸煙史40年，損及脾胃，脾胃漸虧，以致食欲不振，運化無力，水谷無以化津微，停滯內(nèi)生痰濕，瘀久化熱，停于腑內(nèi)，故見腹脹便干。肝風內(nèi)動，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運行不暢，痹阻脈絡，故癥見視物不清，其舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。為肝陽上亢,痰邪阻竅之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：1.視物不清一天。
2.粗試視野右側偏盲，
3.頭顱CT：左枕葉低密度灶。
4.有高血壓病史10年。
初步診斷：
西醫(yī)診斷：腦梗塞
中醫(yī)診斷：中風
肝陽上亢，痰邪阻竅(肝腎陰虛,風陽上擾)
治則：平肝潛陽，化痰通竅
方藥：鎮(zhèn)肝熄風飲加減
龍骨（先)30g 牡蠣（先)30g 代赭石（先)30g 龜版（先)30g
白芍10g 玄參15g 天冬15g 牛膝15g
川楝子5g 茵陳20g 麥芽30g 鉤藤（后下)15g
菊花 5g 黃芩10g 山梔15g 夜交藤15g
珍珠母（先)15g 石菖蒲 15g 遠志15g 膽南星 15g
水煎服
西醫(yī)治則：1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林 25mgQD PO
2.腦保護治療：腦復康注射液250ML IV GTT QD
簽名：
