54題干：
錢××，女，16歲，學生，2003—2—17入院，患者平素體弱，月經(jīng)量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振。查血小板42×109/L，故來我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。神志清，皮膚多處瘀點瘀斑，面色蒼白，舌質淡，苔薄白，脈細弱。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
標準答案： 住 院 病 歷
姓名：錢×× 性別：女
年齡：16歲 民族：漢族
婚況：未婚 職業(yè)：學生
主訴：皮膚瘀點瘀斑兩月。
現(xiàn)病史：患者平素體弱，月經(jīng)量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT42×109/L。
刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振。
既往史：既往健康，無重要病史可載。
個人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母均健在，否認家族性遺傳病史。
體格檢查：醫(yī).學全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn
T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。
整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應答切題，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
皮膚粘膜及淋巴結：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面部：面色蒼白，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常； 眼、耳、鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率86次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。
二陰及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
實驗室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
辨病辨證依據(jù)：患者平素體弱，月經(jīng)量多，氣虛不能攝血，血溢脈外，導致出血。氣血耗傷，筋脈百骸失于濡養(yǎng)，故神疲乏力，頭暈目眩。脾虛不能運化水谷，氣血生化乏源，故食欲不振，聲低氣短。氣血兩虛，不能上榮頭面，故面色蒼白。舌質淡，苔薄白，脈細弱，為氣血虧虛之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 有皮膚多處瘀點瘀斑，神疲乏力，頭暈目眩，氣短聲低，食欲不振。
2．皮膚多處瘀點瘀斑，面色蒼白，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
3. PLT45×109/L；PAIgGl60ng／107P L，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
