☆ ☆☆考點(diǎn)2：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥
屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥的藥物有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利、雷米普利及福辛普利等。它們治療CHF的基本作用相似。
【ACE抑制藥治療CHF的機(jī)制】
1.ACE抑制藥主要阻止血液循環(huán)中及局部組織（心臟、血管等)中AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，因而對抗AngⅡ收縮血管、醛固酮分泌增加等的不良作 用。同時(shí)可直接或間接通過代償反應(yīng)的減退而降低血液循環(huán)中兒茶酚胺水平及血管升壓素含量。此外抑制緩激肽降解，提高其血中濃度。緩激肽可激活擴(kuò)血管作用的 PGI2、NO及血管內(nèi)皮細(xì)胞超極化因子（EDHF)等的釋放，從而對CHF產(chǎn)生有益的作用。醫(yī)學(xué)全在.線提供
2.ACE抑制藥能明顯降低全身血管阻力、平均動脈壓、肺楔壓、右房壓，略減慢心率，增加心排出量；還能降低左室充盈壓、左室舒張末壓及容積，降 低腎血管阻力，增加腎血流量；并且，增強(qiáng)壓力感受器的敏感性促其減慢心率，從而對CHF患者產(chǎn)生有益的血液動力學(xué)作用。
3.ACE抑制藥除能降低血中兒茶酚胺的濃度外，還可使下調(diào)的β受體恢復(fù)至正常，增加Gs蛋白量，同時(shí)提高腺苷環(huán)化酶活性及細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度。
4.阻止心肌及血管壁肥厚。CHF是一種超負(fù)荷的心臟病，在心肌超負(fù)荷反應(yīng)的早期和中期就出現(xiàn)心肌重構(gòu)肥厚，表現(xiàn)為肌細(xì)胞肥大，胞內(nèi)收縮成分增多 等，是代償適應(yīng)階段，此時(shí)在功能上仍屬正常。CHF晚期是一進(jìn)行性惡化過程，肌細(xì)胞繼續(xù)肥大以致死亡，成纖維細(xì)胞增生，膠原增多，心臟出現(xiàn)纖維化，線粒體 顯著減少，血管壁細(xì)胞增殖，同時(shí)伴有左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和心臟機(jī)械效能的減退，從而加劇心臟收縮及舒張功能障礙。AngⅡ通過原癌基因（如c-myc，c -fos等)促進(jìn)細(xì)胞生長、增殖，對重構(gòu)肥厚起了主導(dǎo)作用。ACE抑制藥減少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚。
【臨床應(yīng)用】 大規(guī)模的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)證明，ACE抑制藥既能消除或緩解CHF癥狀，提高運(yùn)動耐力，改善生活質(zhì)量，又能防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。常與利尿藥、地高辛合用，是治療收縮性CHF的基礎(chǔ)藥物。
☆☆☆☆考點(diǎn)3：AT1受體拮抗藥
AT1受體拮抗藥如氯沙坦、纈沙坦等，直接阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體結(jié)合，并且，AT1受體拮抗藥不僅對ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ，而且對非 ACE途徑如糜酶產(chǎn)生的，AngⅡ也有拮抗作用；同時(shí)能拮抗AngⅡ的促生長作用，故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。其抗CHF的作用與ACE抑制藥相似，但 AT1受體拮抗藥克服了ACE抑制藥的一些不足，由于不增加緩激肽水平，大大減輕咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等副作用，病人耐受良好。臨床研究表明可降低CHF 死亡率。
☆ 考點(diǎn)4：β腎上腺素受體阻斷藥
1.治療CHF的作用機(jī)制
�。�1)β受體的上調(diào)作用。在CHF的進(jìn)程中，交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，高濃度的兒茶酚胺可直接損傷心肌，同時(shí)使心肌細(xì)胞表面的β受體下調(diào)，β受體對正 性肌力藥物的反應(yīng)逐漸減弱。β受體阻斷藥可阻斷交感神經(jīng)張力及兒茶酚胺對心肌的毒性作用，從而保護(hù)心肌。另外，由于β受體的上調(diào)，可使CHF的β受體數(shù)量 及密度增加，對兒茶酚胺的敏感性隨之增加，也可恢復(fù)β受體對正性肌力藥的敏感性。
�。�2)β受體阻斷藥通過抑制RAS和血管升壓素的作用，可使血管擴(kuò)張，減少水鈉潴留，降低心臟的前、后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，從而改善心肌缺血。β受體阻斷藥也可逆轉(zhuǎn)和減慢CHF患者的心肌肥厚、心肌重構(gòu)及心臟成纖維化。
�。�3)β受體阻斷藥可通過減慢心率，延長左室充盈時(shí)間，增加心肌血流灌注，降低心肌的耗氧量，對心臟產(chǎn)生有益的保護(hù)作用。
�。�4)β受體阻斷藥具有抗心律失常作用，可減少CHF時(shí)心律失常的發(fā)生，可改善預(yù)后，降低CHF時(shí)猝死的發(fā)生率。
�。�5)長期應(yīng)用兼有α受體阻斷、抗生長和抗氧自由基的β受體阻斷藥如卡維地洛，可降低CHF患者的死亡率，提高生存率。
2.臨床應(yīng)用
β受體阻斷藥可用于心功能比較穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ級的CHF患者�；A(chǔ)病因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022850_77084.shtml" target="_blank">擴(kuò)張型心肌病者尤為適宜。某些常規(guī)治療CHF方法無效時(shí)亦可試用。β受體阻 斷藥的應(yīng)用應(yīng)從小劑量開始，在嚴(yán)密觀察下逐漸增加劑量，用藥初期可能引起病情加重，但隨著用藥時(shí)間的延長，心功能改善明顯，平均奏效時(shí)間為3個(gè)月。但是， 嚴(yán)重心動過緩、左心功能減退、明顯房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及支氣管哮喘者慎用或禁用。
☆ ☆☆考點(diǎn)5：磷酸二酯酶抑制劑
磷酸二酯酶抑制劑主要通過抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDE-Ⅲ)的活性，升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，從而產(chǎn)生心肌收縮力加強(qiáng)和擴(kuò)張血管作用。目前臨床應(yīng)用 的有米力農(nóng)（milrinone)及維司力農(nóng)（vesnarinone)等，它們都屬于雙吡啶類衍生物，能選擇性抑制PDE-Ⅲ活性而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP 含量，其抑制PDE-Ⅲ的作用程度與正性肌力作用呈正相關(guān)。維司力農(nóng)還能激活細(xì)胞膜鈉通道，促進(jìn)Na+內(nèi)流，抑制鉀通道，延長動作電位時(shí)程，也因增加 cAMP的含量而促進(jìn)Ca2+的內(nèi)流，還有增加心肌收縮成分對Ca2+敏感性的作用。米力農(nóng)用于嚴(yán)重CHF者作短期靜脈給藥的首選正性肌力藥，可明顯改善 心臟的收縮功能和舒張功能，緩解癥狀，提高運(yùn)動耐力。
☆ ☆考點(diǎn)6：β受體激動藥
β受體激動藥通過激動β受體，提高腺苷酸環(huán)化酶活性，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，Ca2+內(nèi)流，從而增加心肌收縮力。扎莫特羅、多巴胺及多巴酚丁胺 均能激動β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，改善心、腎功能，短期內(nèi)應(yīng)用可改善癥狀。但β受體激動藥不降低CHF患者的死亡率，并且由于使心率加 快，心肌耗氧量增加，易誘發(fā)心律失常，不宜用作CHF的常規(guī)治療。
盡管正性肌力藥在CHF治療中的意義與地位目前正受到挑戰(zhàn)，其治療CHF至少到目前為止雖未完全摒棄，但尚需進(jìn)一步確證。另外，鈣增敏劑如匹莫 苯、鈣通道阻滯藥及β受體激動藥等多種作用于不同靶點(diǎn)、作用機(jī)制各異藥物正在試用于CHF的治療，某些藥物抗CHF的作用機(jī)制尚需進(jìn)一步探討，治療效果有 待大規(guī)模的臨床研究。
對CHF的治療應(yīng)根據(jù)病因、病情及用藥個(gè)體化的原則選擇不同的藥物、不同的給藥方法及劑量。藥物治療的目標(biāo)不僅限于緩解癥狀，而在于減少再住院率，提高CHF患者的生活質(zhì)量及降低死亡率。
