臨床檢驗(yàn)4－止血與凝血功能的檢查

第一節(jié)：止血與凝血功能的檢查

一、出血時(shí)間（BT）測定意義出血時(shí)間延長見于：

1.      血管結(jié)構(gòu)或功能異常：如壞血病、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性假血友�。�von Willebrand病）。

2.      血小板數(shù)量異常：如各種原因所致的血小板減少性紫癜、血小板增多癥。

3.      血小板功能異常：如血小板病、血小板無力癥。

4.      其他：如低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)等。

二、阿司匹林耐量試驗(yàn)意義 本試驗(yàn)是診斷血管性假血友病的重要方法，因該病的輕型患者出血時(shí)間可仍正常，但服阿司匹林后出血時(shí)間可見延長。
三、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)意義 新出血點(diǎn)超過10個(gè)為陽性，表示毛細(xì)血管脆性增加，可見于以下情況：

1.      毛細(xì)血管壁異常：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜、壞血病、感染性血管性紫癜。

2.      血小板數(shù)量減少：如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。

3.      血小板功能缺陷性疾病：如血小板無力癥、血小板病、藥物和某些疾病引起血小板獲得性功能缺陷等。

四、血管性假血友病因子（VWF）測定意義

1.      血管性假血友病因子減低見于：血管性假血友病、血友病攜帶者。

2.      血管性假血友病因子增高見于：
⑴血管內(nèi)皮損傷，如缺血性心腦血管病、周圍血管��；
⑵高凝狀態(tài)疾病，如腎病綜合征、妊娠高血壓、尿毒癥等；
⑶其他如大手術(shù)后、糖尿病、高脂血癥、DIC等。

五、6-酮-前列腺素F1a（PG F1a）測定意義 6-酮-前列腺素減低見于：

1.      先天性血小板花生四烯酸代謝缺陷性疾病或口服阿司匹林等非甾體抗炎藥后；

2.      高凝狀態(tài)和血栓形成性疾病，如冠心病、腦動(dòng)脈硬化、腦血栓形成、糖尿病、腎小球病變、外周血管血栓形成等。

第二節(jié)： 血小板功能檢查

一、血小板粘附功能（PAd）測定意義

    血小板粘附功能減低見于：

1.      血小板無力癥、巨大血小板綜合征；

2.      血管性假性血友�。�

3.      尿毒癥、嚴(yán)重的肝臟疾病；

4.      長時(shí)期應(yīng)用阿司匹林、保泰松等降低血小板粘附的藥物等。粘附功能增高見于高凝狀態(tài)與血栓性疾病，如心肌梗死、腦血栓形成、糖尿病、靜脈血栓等。

二、血小板聚集功能（PAg）測定意義

1.      血小板聚集功能減低見于：血小板無力癥（繼發(fā)于尿毒癥、肝臟�。�、骨髓增生綜合征，異常蛋白血癥

2.      血小板聚集功能增高見于；高凝狀態(tài)疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腎炎、腎病綜合征、血栓形成、高脂蛋白血癥、外科大手術(shù)后等。

三、血塊退縮（RT）試驗(yàn)意義

1.      血塊退縮不良或血塊退縮率<40%，見于：
⑴血小板功能異常如血小板無力癥；
⑵血小板減少性紫癜；
⑶纖維蛋白原或凝血酶原減低；
⑷原發(fā)性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。

2.      血塊過度收縮見于：先天性或獲得性XⅢ因子缺乏癥及嚴(yán)重貧血等。

四、血小板第3因子有效性（PF3A）測定意義

PF3有效性減低見于：先天性血小板病、血小板無力癥、尿毒癥、肝臟病、異常蛋白血癥、骨髓增生綜合征、纖維蛋白溶解、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及某些藥物的影響。

五、血小板β-球蛋白（β-TC）和血小板第4因子（PF4）測定意義 增高表明血小板被激活及釋放反應(yīng)亢進(jìn)，見于：

1.      高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、腦血管和周圍血管病變、DIC、糖尿病、高脂血癥、妊娠高血壓等；

2.      其他，如惡性腫瘤、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

六、血栓烷素B2(TXB2)測定意義

1.      TXB2增高見于：動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、血栓性疾病、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤等。

2.      TXB2減低見于：先天性血小板花生四烯酸代謝障礙性疾病或服用阿司匹林等藥物后。

七、血小板相關(guān)抗體測定意義

1.      免疫性血小板減少性紫癜患者80%以上PAIgG增高明顯，如同時(shí)測定PAIgM、PAIgA，則陽性率更高。經(jīng)皮質(zhì)激素治療有效者，PAIgG下降，復(fù)發(fā)時(shí)增高，可用于觀察病情及療效的估計(jì)。

2.      某些免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤、慢性活動(dòng)性肝炎、多次接受輸血者等，PAIg也會(huì)增高。

第三節(jié)： 凝血功能檢查

一、凝血時(shí)間（CT）測定意義

1.      凝血時(shí)間（玻璃試管法）延長，見于：
⑴血友病患者血小板因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ顯著減少和血管性假血友��；
⑵嚴(yán)重的凝血酶原減少，如肝病、阻塞性黃疸、新生兒出血等；
⑶嚴(yán)重的纖維蛋白原減少，如肝病、低/無纖維蛋白原血癥；
⑷應(yīng)用抗凝劑，如肝素、雙香豆素等；
⑸纖溶亢進(jìn)，如DIC、原發(fā)性纖溶等。

2.      凝血時(shí)間縮短，見于：
⑴血液呈高凝狀態(tài)，如DIC早期；
⑵高血脂癥和高血糖；
⑶抽血時(shí)混有組織液。

二、復(fù)鈣時(shí)間（RT）測定意義 同凝血時(shí)間，但較凝血時(shí)間敏感。
三 、白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）意義

1.      延長見于：⑴因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏；
⑵因子Ⅴ、Ⅹ，凝血酶原及纖維蛋白原減少。

2.      若同時(shí)作凝血酶原時(shí)間測定，同時(shí)延長見于因子Ⅴ、Ⅹ，凝血酶原，纖維蛋白原及有抗凝物質(zhì)存在。

3.      縮短見于： ⑴因子Ⅷ、Ⅴ增多；⑵DIC高凝期、血小板增多癥等。

四、凝血酶原消耗試驗(yàn)（PCT）意義

1.      凝血酶原消耗不佳見于：
⑴內(nèi)源性凝血活酶生成障礙，如因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ減少及因子V嚴(yán)重缺乏；
⑵血小板第3因子缺乏，如血小板病、血小板無力癥等；
⑶血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在。

五、凝血活酶生成試驗(yàn)意義 本試驗(yàn)對血友病類出血性疾病的診斷和鑒別診斷很有價(jià)值，即使輕型者也可檢出，并可檢查血小板第3因子缺陷。但本法操作復(fù)雜，采血量大為其缺點(diǎn)，可作簡易凝血活酶生成試驗(yàn)替代。
六、簡易凝血活酶生成試驗(yàn)意義 異常見于：

1.      血友病或血管性假血友病 ；

2.      嚴(yán)重肝��；

3.      抗凝治療或血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)等。

七、血漿凝血酶原時(shí)間（PPT）測定意義

1.      凝血酶原時(shí)間延長，可見于：各種外源性凝血因子缺乏。

2.      血漿凝血酶原時(shí)間縮短見于：血栓性疾病、DIC早期及口服避孕藥等。

八、蜂蛇毒時(shí)間（RVVT）測定意義

1.      蜂蛇毒時(shí)間延長見于：
⑴纖維蛋白原減少、凝血酶原減少及因子V、X減少；
⑵血小板減少或血小板病；
⑶循環(huán)中有抗凝物質(zhì)、肝素、纖維蛋白裂解產(chǎn)物等。

2.      時(shí)間縮短見于：血小板增多癥及各種高脂血癥。

九、纖維蛋白原定量測定意義

1.      纖維蛋白原含量減少見于：先天性低（無）纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、某些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。

2.      纖維蛋白原含量增多見于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。

十、凝血因子XⅢ篩選試驗(yàn)意義 若凝塊在24h內(nèi)溶解，尤其在2h內(nèi)完全溶解，表示因子XⅢ缺乏。見于先天性因子XⅢ缺乏癥，一般較少見；獲得性因子XⅢ缺乏常繼發(fā)于肝病、結(jié)締組織病、淋巴瘤、DIC等。
十一、凝血因子VⅢ：C、Ⅸ:C、Ⅺ:C、Ⅻ:C測定意義

• 1．VⅢ：C 增高見于：高凝狀態(tài)和血栓栓塞性疾病。
  ⒉　VⅢ:C減低見于血友病甲，根據(jù)VⅢ:C減低程度分重型、中型、輕型、亞臨床型；其次為血管性假血友�。á�、Ⅲ型）和DIC。
• ⒈IX:C 增高見于：高凝狀態(tài)和血栓栓塞性疾��；
  2.減低見于：血友病乙。根據(jù)IX:C減低程度分重型、中型、輕型、亞臨床型；另外維生素K缺乏、肝臟疾病、DIC和口服抗凝藥物時(shí)也可減低。
• 1.XI:C增高見于：高凝狀態(tài)和血栓栓塞性病；
  2.減低見于：血友病丙、DIC和肝臟疾病。
• 1.XⅡ:C增高見于：高凝狀態(tài)和血栓栓塞性疾�。�
  2.減低見于：先天性XⅡ因子缺乏癥（Hageman特征）、DIC和肝臟疾病。

十二、凝血因子Ⅱ:C、V:C、VⅡ:C、X:C測定意義

1.      .以上凝血因子活性增高見于：高凝狀態(tài)和血栓栓塞性疾病，如靜脈血栓形成、腎病綜合征、惡性腫瘤以及口服避孕藥等。

2.      以上凝血因子活性減低見于：先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，獲得性減低如維生素K缺乏癥、肝臟疾病。其他如DIC、口服抗凝藥時(shí)也見減低。

十三、凝血因子XⅢ:C 測定意義
減低見于：先天性因子XⅢ缺乏癥，較少見；獲得性因子XⅢ缺乏則常見于肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、淋巴瘤、DIC、原發(fā)性纖溶癥等。
十四、凝血因子Ⅷ:C Ag 測定意義

1.      Ⅷ:C Ag增高的意義同Ⅷ:C增高。

2.      Ⅷ:C Ag減低主要見于；血友病甲和血管性假血友病。按Ⅷ:C和Ⅷ:C Ag測定結(jié)果可將血友病甲分為兩型，一型為Ⅷ:C和Ⅷ:C Ag均減低；；另一型為Ⅷ:C減低，Ⅷ:C Ag含量正常。

十五、凝血因子IX:Ag測定意義 用于血友病乙分型。如IX:C和IX:Ag均減低，表示因子IX合成障礙；如IX:C減低而IX:Ag含量正常，表示因子IX分子結(jié)構(gòu)異常。
十六、凝血因子Ⅱ:Ag測定意義 結(jié)合Ⅱ:C測定也可將因子Ⅱ減低分為兩型。如Ⅱ:C和Ⅱ:Ag均減低，表示因子Ⅱ合成障礙；如Ⅱ:C減低而Ⅱ:Ag正常，表示因子Ⅱ分子結(jié)構(gòu)異常。

第四節(jié)：抗凝血功能檢查

一、凝血時(shí)間交叉試驗(yàn)意義 是檢測血液抗凝物質(zhì)的初篩試驗(yàn)，靈敏度低，且不能分辨抗凝物質(zhì)的類型。
二、復(fù)鈣交叉試驗(yàn)意義 本試驗(yàn)可區(qū)別復(fù)鈣時(shí)間延長的原因，鑒別是凝血因子缺乏，還是有抗凝物質(zhì)存在，比凝血時(shí)間交叉試驗(yàn)敏感。
三、凝血酶時(shí)間（TT）測定意義 延長見于：

1.      循環(huán)血液肝素增多或有其他抗凝血酶類物質(zhì)；

2.      纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增多、DIC等；

3.      低（無）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥。

四、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）測定意義

1.      減低見于：先天性和后天獲得性AT-Ⅲ缺陷，前者少見，后見于高凝狀態(tài)性疾病，如妊娠中后期、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、心絞痛、心肌梗死、肝臟病、腎病、深靜脈血栓形成等。

2.      增高見于：DIC低凝血期、某些腫瘤、血友病的出血期等。

五、蛋白C活性測定意義

1.      減低見于：先天性和后天獲得性蛋白C缺陷。先天性缺陷者常有反復(fù)血栓形成史，后天獲得性缺陷見于DIC、呼吸窘迫綜合征、手術(shù)后、口服雙香豆素類抗凝藥等。

2.      增高見于：冠心病、腎病綜合征、糖尿病、妊娠后期等。

六、蛋白S測定意義 減低見于：先天性蛋白S缺陷，常伴有嚴(yán)重的深靜脈血栓。后天獲得性缺陷見于肝臟疾病、口服雙香豆素類抗凝藥物。

第五節(jié)：纖維蛋白溶解系統(tǒng)檢查

一、血塊溶解試驗(yàn)意義 如血塊在24h內(nèi)完全溶解，表示纖維溶活力增高。見于原發(fā)性及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。若凝塊在1h內(nèi)溶解，表示纖溶活力極強(qiáng)，若凝塊在6h內(nèi)溶解，表示纖溶有中度活力。
二、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）測定意義 溶解時(shí)間<90min表示纖溶亢進(jìn)，見于原發(fā)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。
三、纖溶酶原（PLG）測定意義

1.      含量減低見于：原發(fā)性及繼發(fā)性纖溶，如DIC、羊水檢查、腫瘤播散等。

2.      含量增高：表明纖溶活性減弱，見于血栓性疾病。

四、組織纖溶酶原激活物（t-PA）測定意義

1.      含量增高表明纖溶亢進(jìn)，見于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如DIC、急性早幼粒細(xì)胞性白血病。先天性t-PA活性增高極為罕見。

2.      含量減低見于：血栓前高凝狀態(tài)、冠心病、心肌梗死、血栓性疾病等。

五、纖溶酶活性（PLA）測定意義

1.      活性增高見于：原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，以及應(yīng)用尿激酶溶栓藥物后。

2.      活性減低見于：高凝狀態(tài)、DIC、血栓性疾病等。

六、血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）意義

1.      原發(fā)性纖溶時(shí)呈陰性反應(yīng)；

2.      DIC發(fā)生繼發(fā)性纖溶時(shí)呈陽性反應(yīng)，但到晚期或肝素治療后可呈陰性；

3.      深部靜脈血栓形成患者，或局部有纖溶時(shí)可呈陽性；

4.      溶栓治療時(shí)，陽性反應(yīng)表示藥物治療有效。

七、纖維蛋白降解產(chǎn)物的免疫學(xué)檢查意義
    增高時(shí)是血栓形成的重要分子標(biāo)志物，見于血栓性疾病、DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。D-二聚體測定是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)，原發(fā)性纖溶癥時(shí)正常，繼發(fā)性纖溶癥則顯著增高。

第六節(jié)： 出血性疾病的診斷方法

一、毛細(xì)血管型出血性疾病特征
    1．自發(fā)性皮膚、粘膜出血，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)過多等，而深部組織如關(guān)節(jié)、肌肉血腫、內(nèi)臟出血較少見。
    2．局部損傷可導(dǎo)致即刻發(fā)生出血嚴(yán)重，但壓迫止血有效，出血持續(xù)時(shí)間不長。 3．手術(shù)中出血明顯，局部壓迫止血后有效。
二、凝血障礙型出血性疾病特征
    1．自發(fā)性深部組織、肌肉出血為主，而皮膚粘膜出血較少見。
    2．外傷或手術(shù)即刻出血不多，但手術(shù)后出血、滲血常嚴(yán)重，局部止血可暫時(shí)有效，但不持久。
    3．出血可持續(xù)幾小時(shí)甚至幾周。
    4．對輸新鮮血或特殊血制品有顯效。 臨床特征可提供出血性疾病的診斷線索，確診則有賴實(shí)驗(yàn)室檢查。出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目繁多，應(yīng)先采用簡便易行的項(xiàng)目作初步篩選試驗(yàn)，初篩試驗(yàn)項(xiàng)目包括：毛細(xì)血管脆性、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血塊退縮試驗(yàn)、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原消耗時(shí)間。