臨床檢驗(yàn)3－骨髓檢查

第一節(jié):骨髓穿刺的應(yīng)用

一.骨髓穿刺適用于：

1.      診斷貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)類型，觀察治療后的效果。

2.      確立造血系統(tǒng)疾病的診斷，如再生障礙性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。

3.      確立白血病的細(xì)胞學(xué)類型，決定治療方案，觀察治療效果，判斷病情及預(yù)后。

4.      協(xié)助診斷骨髓中可出現(xiàn)的異常細(xì)胞的疾病，如骨髓病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥、癌轉(zhuǎn)移等。

5.      明確原因不明的發(fā)熱、肝脾腫大等。

6.      類白血病反應(yīng)、慢性粒細(xì)胞性白血病、骨髓纖維化的鑒別診斷。

二.骨髓穿刺不適用于血友病。

• 骨髓采集：
  1．骨髓液采集部位：
  ①髂后上棘最常用。
  ②髂前上棘。此處采集骨髓較安全。
  ③胸骨穿刺，非必要時(shí)較少選用。
  2．抽吸量：以抽吸時(shí)在注射器中剛見到骨髓液（0.2～0.3ml）即止，不宜過多，以避免受外周血稀釋影響結(jié)果。
  3．骨髓液抽取后需立即涂片，防止凝固。觀察涂片狀況，滿意的涂片應(yīng)可見有骨髓小粒及脂滴。如被血液稀釋、混血多時(shí)涂膜稀薄光滑，表面光感如血片。
• 骨髓涂片檢查：
  1．涂片染色：瑞氏染色法。
  2．低倍鏡檢查：
  ⑴觀察涂片，染色是否滿意。
  ⑵觀察有核細(xì)胞的多少，判斷骨髓的增生程度。一般將增生分為5級(jí)。
  ⑶觀察大細(xì)胞或特殊細(xì)胞，如轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞、高雪細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞。
  ⑷計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞。
  ⑸選擇涂片均勻，染色清晰部位（以體尾交界的均勻區(qū)最宜），進(jìn)行各系細(xì)胞的分類計(jì)數(shù)。
  3．油鏡檢查：
  ⑴分類計(jì)數(shù)，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)逐一辨認(rèn)。
  ⑵計(jì)算粒/紅比值。
  ⑶觀察并描述各細(xì)胞形態(tài)，注意有否異常變化。⑷觀察有無其他特殊細(xì)胞及寄生蟲。
• 骨髓象： 以下幾種情況均考慮正常骨髓象：
  1．骨髓增生活躍。
  2．粒細(xì)胞系占有核細(xì)胞的40%～60%，原粒<2%，早幼粒<5%，中幼粒<15%，晚幼粒<15%，桿狀核粒細(xì)胞多于分葉料細(xì)胞，嗜酸粒<5%，嗜堿粒<1%，細(xì)胞形態(tài)學(xué)正常。
  3．有核紅細(xì)胞占有核細(xì)胞的20%～25%，原幼<1%，早幼紅<5%，中、晚幼紅約各占10%，細(xì)胞形態(tài)學(xué)正常。
  4．淋巴細(xì)胞系占有核細(xì)胞的20%，小兒可達(dá)40%，均為成熟淋巴細(xì)胞。
  5．單核細(xì)胞一般<4%，漿細(xì)胞<3%，均為成熟型。
  6．巨核細(xì)胞易見，多為成熟型，以產(chǎn)血小板型居多。
  7．可見少量的非造血細(xì)胞，如網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等。
  8．核分裂細(xì)胞不易見到，無特殊細(xì)胞及寄生蟲。

第二節(jié): 骨髓象的分析

一、骨髓增生程度意義 按增生程度分5級(jí)：

1.      Ⅰ級(jí)：增生極度活躍，主要見于急性和慢性白血病，偶見某些增生性貧血。

2.      Ⅱ級(jí)：增生明顯活躍，常見于各種增生性貧血，如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、溶血性貧血等，或某些白血病。

3.      Ⅲ級(jí)：增生活躍，見于正常人骨髓象，某些代償增生較差的貧血，也見于因骨髓取材時(shí)受部分血液稀釋。

4.      Ⅳ級(jí)：增生減低，常見于再生障礙性貧血及骨髓被部分血液稀釋。

5.      Ⅴ級(jí)：增生極度減低，見于典型再生障礙性貧血。

二、粒細(xì)胞與幼紅細(xì)胞比例（粒/紅比例）意義

1.      比例增加見于：
⑴粒系細(xì)胞增多，如急性或慢性粒細(xì)胞性白血病、感染尤其是化膿性感染、類白血病反應(yīng)等
⑵紅系細(xì)胞生成抑制，如純紅再障。

2.      比例正常見于：
⑴正常人骨髓；
⑵兩系細(xì)胞同時(shí)或成比例增多或減少，如再生障礙性貧血、骨髓纖維化、內(nèi)髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等。

3.      比例減低見于：
⑴粒系細(xì)胞減少，如粒細(xì)胞減少或缺乏癥、化療、放射病等；
⑵紅系細(xì)胞增多，如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、脾功能亢進(jìn)等。

三、粒系細(xì)胞改變

• 粒系細(xì)胞增多意義
  1．以原粒細(xì)胞增多為主，見于：
  ⑴急性粒細(xì)胞性白血病，常伴有早幼粒細(xì)胞增多，
  ⑵慢性粒細(xì)胞性白血病急性變，常伴有粒系的細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)發(fā)育不平衡及嗜堿性粒細(xì)胞增多。
  2．以早幼粒細(xì)胞增多為主，見于：
  ⑴急性粒細(xì)胞性白血��；
  ⑵粒細(xì)胞缺乏的恢復(fù)期。
  3．以中性中幼粒細(xì)胞增多為主，見于：
  ⑴慢性粒細(xì)胞性白血病，可伴核、質(zhì)發(fā)育不平衡及嗜堿性粒細(xì)胞增多；
  ⑵粒細(xì)胞性類白血病反應(yīng)，病因解除后恢復(fù)正常。
  4．以中性晚幼粒、桿狀核粒細(xì)胞增多為主，見于：
  ⑴慢性粒細(xì)胞性白血病，常伴嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多；
  ⑵類白血病反應(yīng)；
  ⑶代謝障礙，如尿毒癥、糖尿病酮癥；
  ⑷中毒，包括藥物、毒物及異種蛋白注射；
  ⑸其他，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性失血、大手術(shù)后等。
  5．嗜酸性粒細(xì)胞增多，見于：
  ⑴某些血液病，如慢性粒細(xì)胞性白血病、嗜酸性粒細(xì)胞白血病、淋巴瘤等；
  ⑵寄生蟲感染；
  ⑶某些變態(tài)反應(yīng)性疾病及皮膚��；
  ⑷家族性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。
  6．嗜堿性粒細(xì)胞增多，見于：
  ⑴慢性粒細(xì)胞性白血病；
  ⑵嗜堿性粒細(xì)胞白血��；
  ⑶放射反應(yīng)。
• 粒系細(xì)胞減少 見于 ：
  1．粒細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏癥。
  2．再生障礙性貧血。
  3．急性造血停滯。
• 粒系細(xì)胞形態(tài)異常
  1．胞核異常：
  ⑴分葉過多見于嚴(yán)重感染、腫瘤、巨幼紅細(xì)胞性貧血等；
  ⑵Pelger-Huet畸形，見于先天性或繼發(fā)于造血異常綜合征（MDS）、白血病等。
  2．胞質(zhì)異常：
  ⑴中毒顆粒、空泡、吞噬異常；
  ⑵胞質(zhì)中出現(xiàn)Chediak-Higashi顆�；駾öhle包涵體。前者見于Chediak-Higashi綜合征，偶見于淋巴瘤及白血病；后者見于急性感染、嚴(yán)重代謝障礙、中毒等。

四、紅系細(xì)胞改變意義

• 紅系細(xì)胞真性增多
  1．小幼紅細(xì)胞增多：見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及鐵粒幼細(xì)胞性貧血等。
  2．正幼紅細(xì)胞增多：見于溶血性貧血、急性失血性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥等，各階段幼紅細(xì)胞仍保持正常比例。
  3． 正幼紅細(xì)胞增多伴成熟受阻：見于脾功能亢進(jìn)及增生性再生障礙性貧血。
  4．巨幼紅細(xì)胞增多：見于巨幼紅細(xì)胞性貧血，可見多核巨幼紅細(xì)胞。
  5．巨幼紅樣細(xì)胞增多：見于白血病、急性紅血病。
  6．大幼紅細(xì)胞增多：見于溶血性貧血、某些難治性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血經(jīng)治療未完全恢復(fù)者。
  7．鐵粒幼細(xì)胞增多：見于鐵粒幼細(xì)胞性貧血。
• 紅系細(xì)胞相對(duì)性增多 見于粒細(xì)胞減少癥、放射病等。
• 紅系細(xì)胞絕對(duì)性減少及淋巴細(xì)胞相對(duì)性增多 見于再生障礙性貧血、骨髓纖維化及轉(zhuǎn)移癌等。
• 單純紅細(xì)胞系減少意義 見于純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。

五.淋巴細(xì)胞系改變意義

• 惡性增生
  1.以原淋巴細(xì)胞及幼淋巴細(xì)胞增多為主，見于急性淋巴細(xì)胞性白血病。
  2．以成熟淋巴細(xì)胞增多為主，見于慢性淋巴細(xì)胞性白血病
  。
• 良性增生
  1． 形態(tài)異常，見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱。
  2．形態(tài)正常，見于傳染性淋巴細(xì)胞增多癥，百日咳及淋巴細(xì)胞性類白血病反應(yīng)。

六、單核細(xì)胞系增多意義

• 惡性增生：見于單核細(xì)胞性白血病。有三種類型：
  ⑴急性單核細(xì)胞性白血�。�
  ⑵急性粒-單細(xì)胞性白血��；
  ⑶慢性單核細(xì)胞性白血病。
• 良性增多：見于粒細(xì)胞缺乏癥、病毒感染、結(jié)核病、瘧疾等。

七、巨核細(xì)胞系改變意義

• 巨核細(xì)胞增多
  1．巨核細(xì)胞增多呈現(xiàn)左移，見于免疫性血小板減少性癜、脾功能亢進(jìn)。
  2．以產(chǎn)板型巨核細(xì)胞增多為主，見于急性失血性貧血、原發(fā)性血小板增多癥、過敏性紫癜等。 3．巨核細(xì)胞增多呈現(xiàn)左移伴有形態(tài)異常、畸形，見于巨核細(xì)胞性白血病。
  4．巨核細(xì)胞數(shù)正�；蛏栽龆�，形態(tài)異常，見于巨幼紅細(xì)胞性貧血及白血病。
• 巨核細(xì)胞減少 見于再生障礙性貧血、急性白血病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

八、漿細(xì)胞系改變意義

1.      漿細(xì)胞惡性增生：見于多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞性白血病。

2.      漿細(xì)胞反應(yīng)性增多：見于皰疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、梅毒、肝炎、結(jié)締組織病、再生障礙性貧血及粒細(xì)胞缺乏癥（漿細(xì)胞相對(duì)性增多）。

九、組織細(xì)胞增多意義

1.      惡性增生：組織細(xì)胞呈不同程度增生伴形態(tài)異常，可見淋巴樣組織細(xì)胞、單核樣組織細(xì)胞、吞噬型組織細(xì)胞、多核巨型組織細(xì)胞、怪異的異常組織細(xì)胞，后兩種異形組織細(xì)胞常見于惡性組織細(xì)胞病。

2.      反應(yīng)性增多：見于傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥等感染性疾病，結(jié)締組織及其他反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥。

十、骨髓內(nèi)特殊病理細(xì)胞和病原體

1.      癌細(xì)胞：如腺癌、鱗癌、未分化癌細(xì)胞等，多自血行播散轉(zhuǎn)移至骨髓，原發(fā)部位多見于前列腺、乳腺、甲狀腺、肺、腎、胃、結(jié)腸、胰腺及子宮等。

2.      其他如Reed-sternberg細(xì)胞，見于霍奇金病。淋巴肉瘤細(xì)胞、網(wǎng)狀肉瘤細(xì)胞，見于非霍奇金淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞等，較少見如高雪細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞、海藍(lán)組織細(xì)胞等。

3.      寄生蟲：骨髓中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、黑熱病小體、蚴絲蟲等，可幫助確診瘧疾、黑熱病、絲蟲病等寄生蟲病。

十一、骨髓象與血象的關(guān)系 檢查骨髓象時(shí)，必須同時(shí)檢查血象，常見有以下情況：

1.      某些疾病骨髓象變化相似，但血象變化有明顯差別，如缺鐵性貧血、溶血性貧血、失血性貧血等。

2.      某些疾病血象變化相似，但骨髓象變化有明顯差別，如白細(xì)胞不增多性白血病、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞增多癥。

3.      某些疾病血象變化不明顯，但骨髓象有明顯變化，如多發(fā)性骨髓瘤、高雪病、尼曼-匹克病、海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥等。

4.      傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)較多的異形淋巴細(xì)胞為本病診斷的主要依據(jù)，而骨髓象變化不明顯。

5.      急性白血病，尤其在細(xì)胞分化不良時(shí)，確定細(xì)胞類型有時(shí)困難，若將骨髓片和血片結(jié)合對(duì)比檢查，有助對(duì)細(xì)胞類型的認(rèn)定。

十二、骨髓象檢查在臨床診斷的價(jià)值

1.      肯定性診斷：骨髓中具有特異性病理性細(xì)胞時(shí)，如白血病細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞、骨髓瘤細(xì)胞、異形組織細(xì)胞、癌細(xì)胞等，根據(jù)骨髓象即可肯定診斷。

2.      符合性診斷：骨髓象表現(xiàn)異常變化，結(jié)合臨床病史可符合診斷。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、類白血病反應(yīng)等。

3.      提示性診斷：骨髓象可提供進(jìn)一步診斷線索。如溶血性貧血需結(jié)合病史作溶血檢查才能明確診斷。

4.      除外性診斷：骨髓象的檢查能排除臨床上被懷疑的疾病。如全白細(xì)胞減少，疑患急性白血病而骨髓檢查無相應(yīng)改變時(shí)，可作出排除性診斷。

第三節(jié) 血細(xì)胞化學(xué)染色

一、過氧化物酶（POX）染色意義 POX主要存在于粒細(xì)胞系，除原粒細(xì)胞外，隨細(xì)胞成熟，POX陽性反應(yīng)增強(qiáng)（嗜堿性粒細(xì)胞反應(yīng)陰性）。單核細(xì)胞系從幼單核細(xì)胞起呈弱陽性反應(yīng)，淋巴細(xì)胞系、紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系則任何階段均呈陰性反應(yīng)。本染色法最主要用于鑒別急性白血病細(xì)胞類型，急性粒細(xì)胞性白血病呈強(qiáng)陽性，單核細(xì)胞性白血病呈弱陽性，急性淋巴細(xì)胞性白血病呈陰性反應(yīng)。

二、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色意義

1.      細(xì)菌性感染時(shí)，NAP活性明顯增高，病毒性或寄生蟲性感染時(shí)常無明顯變化或減低。

2.      慢性粒細(xì)胞性白血病時(shí)明顯減低，類白血病反應(yīng)時(shí)則顯著增高。

3.      慢性粒細(xì)胞性白血病時(shí)NAP活性明顯減低，急變時(shí)活性增強(qiáng)。

4.      急性粒細(xì)胞性白血病時(shí)活性減低，急性淋巴細(xì)胞性白血病時(shí)活性增高。

5.      再生障礙性貧血時(shí)活性增強(qiáng)，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時(shí)活性減低。

三、酸性磷酸酶（ACP）染色意義

1.      單核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、組織細(xì)胞中此酶呈陽性反應(yīng)，有助于急性單核細(xì)胞性白血病、組織細(xì)胞性淋巴瘤及惡性組織細(xì)胞病的診斷。

2.      毛細(xì)胞白血病時(shí)呈陽性反應(yīng)，且不為左旋酒石酸所抑制，有助于毛細(xì)胞白血病的診斷。

3.      高雪細(xì)胞呈陽性反應(yīng)，尼曼-匹克細(xì)胞呈陰性反應(yīng)，有助于兩者鑒別。

四、特異性酯酶（SE）染色意義 急性粒細(xì)胞性白血病時(shí)，原粒及早幼粒細(xì)胞的SE活性顯著增強(qiáng)；急性單核細(xì)胞性白血病時(shí)一般呈陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞性及巨核細(xì)胞性白血病時(shí)均呈陰性反應(yīng)。
五、非特異性酯酶（NSE）染色意義 NSE主要存在于單核細(xì)胞系，從原單細(xì)胞到成熟單核細(xì)胞其活性逐漸增強(qiáng)。在急性單核細(xì)胞性白血病時(shí)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，但其活性能被氟化鈉抑制。急性粒細(xì)胞性白血病時(shí)，有部分病例可呈弱陽性反應(yīng)，但其活性不能被氟化鈉抑制，有助于急性單核細(xì)胞性白血病與急性粒細(xì)胞性白血病的鑒別。

六、糖原染色意義

1.      鑒別良性與惡性淋巴細(xì)胞增生性疾病

2.      鑒別幼紅細(xì)胞增生的性質(zhì)

3.      鑒別急性白血病的類型

4.      鑒別某些細(xì)胞類型：如巨核細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)等。

七、鐵染色意義

1.      鑒別缺鐵性與非缺鐵性貧血

2.      診斷鐵粒幼細(xì)胞性貧血