兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第6期
問題索引：
一、【問題】新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)？
二、【問題】新生兒化膿性腦膜炎診斷與治療？
具體解答：
一、新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)
新生兒化膿性腦膜炎是由各種化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，多由革蘭陰性菌引起，如大腸桿菌、副大腸桿菌等，此外尚有金黃色葡萄球菌、B族溶血性鏈球菌、李斯特菌及綠膿桿菌等。病死率高，幸存者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。新生兒化膿性腦膜炎常繼發(fā)于敗血癥或?yàn)閿⊙Y的一部分，目前國外多主張對(duì)任何診斷為新生兒敗血癥的新生兒均應(yīng)常規(guī)做腦脊液檢查，國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為在敗血癥患兒凡有以下任何表現(xiàn)：意識(shí)障礙、眼部異常、驚厥或可疑顱內(nèi)壓增高者均應(yīng)立即做腦脊液檢查。
1.一般表現(xiàn) 精神食欲欠佳、哭聲減弱、面色不好、體溫異常等表現(xiàn)與敗血癥相似，但常常更重，發(fā)展更快。
2.特殊表現(xiàn) 由于新生兒前囟、后囟及骨縫未閉，因此顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激癥狀不典型。
（1)神志異常：神萎、嗜睡、易激惹、驚跳，可突然尖叫、感覺過敏。
（2)眼部異常：兩眼無神，可雙眼凝視，眼球可上翻或向下呈落日狀，可眼球震顫或斜視，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或大小不等。
（3)顱內(nèi)壓增高征：前囟緊張、飽滿，隆起已是晚期表現(xiàn)，失水時(shí)前囟平也提示顱內(nèi)壓增高。骨縫可進(jìn)行性逐漸增寬。
（4)驚厥：可僅眼瞼抽動(dòng)或面肌小抽如吸吮狀；也可陣發(fā)性面色改變、呼吸暫停。驚厥也可因低血糖、低血鈣或低血鈉引起。
3.其他表現(xiàn) 敗血癥較特殊表現(xiàn)如黃疸、肝脾大、瘀點(diǎn)、腹脹、休克等均可出現(xiàn)。
二、新生兒化膿性腦膜炎診斷與治療
(一)診斷
對(duì)早產(chǎn)兒、胎膜早破、產(chǎn)程延長、腦脊膜膨出、顱骨裂、脊柱裂、皮膚竇道的新生兒應(yīng)警惕腦膜炎的發(fā)生。一旦出現(xiàn)難以解釋的體溫不穩(wěn)定、精神、吮乳、哭聲、面色不好時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查有無嗜睡、激惹、驚跳、尖叫、凝視或前囟緊張、飽滿、顱縫增寬等提示顱內(nèi)感染的表現(xiàn)。同時(shí)做以下檢查：
1.腦脊液檢査
（1)常規(guī)及生化：新生兒腦脊液正常值在生后幾天可有很大差異：蛋白0.1～0.7g/L，白細(xì)胞可增多至32×106/L，多核細(xì)胞可達(dá)60%。腦膜炎時(shí)腦脊液變化：①壓力常大于2.94～7.84kPa（30～80mmHg)。②外觀渾濁（早期可清亮)，培養(yǎng)或涂片可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。③白細(xì)胞＞20×109/L，多核細(xì)胞＞60%。④潘迪試驗(yàn)（++)～（+++)。⑤蛋白大于1.5g/L；葡萄糖常＜1.1～2.2mmol/L或低于當(dāng)時(shí)血糖的50%；乳酸脫氫酶（LDH)大于500U/L，其同工酶4和5增高，分別大于3%及1%。
（2)涂片及培養(yǎng)：大腸桿菌、B族溶血性鏈球菌數(shù)104～108/ml時(shí)，鏡檢易找到細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者可確定病原診斷，但使用過抗生素者細(xì)菌培養(yǎng)常陰性，但有時(shí)涂片可發(fā)現(xiàn)已死的細(xì)菌。
2.其他輔助檢査 ①血培養(yǎng)：陽性者有45～72%可患化膿性腦膜炎。②血清乳酸脫氫酶及其同工酶：LDH3、LDH4、LDH5升高，LDH1、LDH2下降。③B超及CT：可確定有無腦室炎、硬腦膜下積液等。
（二)治療
1.―般治療
（1)支持治療：可多次輸注新鮮血、血漿或靜脈丙種球蛋白。
（2)液體療法：適當(dāng)控制入液量，一般用維持量60～70ml/（kg·d)。
（3)腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)有高熱、腦水腫、休克及重度中毒癥狀的患者可給予地塞米松0.5mg/（kg·d)短程應(yīng)用。
（4)脫水劑的應(yīng)用：輕者可給予速尿，嚴(yán)重顱高壓者可給予20%甘露醇，并與速尿交替使用。
（3)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：首選苯巴比妥20 mg/（kg·d)肌注，維持劑量5 mg/（kg·d)。
2.抗生素治療 應(yīng)選用易透過血腦屏障的藥物，療程因不同病原菌而異。停藥指征為：臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常并已持續(xù)3～5天，腦脊液無細(xì)菌，細(xì)胞及生化均正常。革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌腦膜炎治療時(shí)間需延長至4周或更長。
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