婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第3期
問題索引：
一、【問題】患者，26歲，人流術(shù)后半年，陰道不規(guī)則流血，近1個月開始厭食、惡心、肝區(qū)痛，肝臟超聲，見多個異�；芈�，血hCG明顯增高，診斷為絨癌肝轉(zhuǎn)移，其分期為？
二、【問題】患者24歲，藥物流產(chǎn)后2個月，陰道持續(xù)少量流血，查體：肺平片正常，腹軟，內(nèi)診：陰道無異常所見。子宮前位，正常大小，軟，于子宮左側(cè)可及一包塊約5cm×4cm×6cm，活動不良，與子宮分不開，該患診斷絨癌，分期為？
三、【問題】女，24歲，主訴人工流產(chǎn)術(shù)后4個月，陰道不規(guī)則流血1個月，婦檢：外陰正常，陰道側(cè)前壁1cm×2cm×2cm紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，子宮稍大，右宮角處稍軟，尿妊娠試驗(yàn)陽性。最可能診斷為？
四、【問題】關(guān)于胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理表述不正確的是？
五、【問題】屬于胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理的項(xiàng)目，錯誤的是？
具體解答：
一、【問題】患者，26歲，人流術(shù)后半年，陰道不規(guī)則流血，近1個月開始厭食、惡心、肝區(qū)痛，肝臟超聲，見多個異�；芈�，血hCG明顯增高，診斷為絨癌肝轉(zhuǎn)移，其分期為？
A. Ⅰ期
B. Ⅱa期
C. Ⅱb期
D. Ⅲ期
E. Ⅳ期
【解答】E
Ⅰ期：病變局限于子宮(無轉(zhuǎn)移)。Ⅱ期：病變轉(zhuǎn)移至宮旁、附件（近處轉(zhuǎn)移)。Ⅱa：病變轉(zhuǎn)移局限于宮旁、附近。Ⅱb：病變轉(zhuǎn)移至陰道。Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。Ⅲa：肺部球形陰影直徑＜3cm，或片狀陰影面積不超過一側(cè)肺之半。Ⅲb：肺部陰影超過上述范圍。Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至肝、脾、腎、腸管等器官（全身轉(zhuǎn)移)。
二、【問題】患者24歲，藥物流產(chǎn)后2個月，陰道持續(xù)少量流血，查體：肺平片正常，腹軟，內(nèi)診：陰道無異常所見。子宮前位，正常大小，軟，于子宮左側(cè)可及一包塊約5cm×4cm×6cm，活動不良，與子宮分不開，該患診斷絨癌，分期為？
A. Ⅰ期
B. Ⅱa期
C. Ⅱb期
D. Ⅲa期
E. Ⅲb期
【解答】B
題干提示有轉(zhuǎn)移，所以根據(jù)分期如下表，轉(zhuǎn)移局限于宮旁。
Ⅰ期：病變局限于子宮(無轉(zhuǎn)移)。
Ⅱ期：病變轉(zhuǎn)移至宮旁、附件（近處轉(zhuǎn)移)。
Ⅱa：病變轉(zhuǎn)移局限于宮旁、附近。
Ⅱb：病變轉(zhuǎn)移至陰道。
Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。
Ⅲa：肺部球形陰影直徑＜3cm，或片狀陰影面積不超過一側(cè)肺之半。
Ⅲb：肺部陰影超過上述范圍。
Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至肝、脾、腎、腸管等器官（全身轉(zhuǎn)移)。
三、【問題】女，24歲，主訴人工流產(chǎn)術(shù)后4個月，陰道不規(guī)則流血1個月，婦檢：外陰正常，陰道側(cè)前壁1cm×2cm×2cm紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，子宮稍大，右宮角處稍軟，尿妊娠試驗(yàn)陽性。最可能診斷為？
A. 子宮內(nèi)膜異位癥
B. 陰道壁囊腫伴出血
C. 人流后子宮復(fù)舊不全
D. 絨毛膜癌陰道轉(zhuǎn)移
E. 前庭大腺囊腫感染
【解答】D
絨毛膜癌是一種高度惡性腫瘤，多在葡萄胎、流產(chǎn)及正常產(chǎn)后發(fā)生。絨毛膜癌（以下簡稱絨癌)病變始于子宮，可使子宮增大變軟，病灶深者可在子宮漿膜上見到紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，剖視子宮病灶可見局部呈暗紅色，邊界不甚清楚，組織脆并伴有出血壞死。
臨床診斷：1、正常或不正常妊娠后陰道反復(fù)不規(guī)則出血；2、絨癌臨床體征；3、絨癌臨床轉(zhuǎn)移癥狀和體征；4、輔助檢查可見轉(zhuǎn)移病灶。
患者可出現(xiàn)上述各項(xiàng)中1項(xiàng)，再復(fù)查血HCG值不正常就可確診為絨癌。
病理診斷：絨癌的病理特點(diǎn)是大片增生和分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層和血管，仔細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)有絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)，常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位是肺。
綜上所述，正確答案為D。
四、【問題】關(guān)于胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理表述不正確的是？
A. 有絨毛結(jié)構(gòu)
B. 人胎盤生乳素（HPL)陽性
C. 可彌漫性浸潤深肌層
D. 可穿破漿膜層
E. 腫瘤組織幾乎全部由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞構(gòu)成
【解答】A
1.大體特征 腫瘤為突向?qū)m腔的息肉樣組織；也可局限于宮腔肌層，或彌漫性浸潤深肌層，甚至穿破漿膜層；切面為黃色或白色，質(zhì)軟，可有灶狀出血。
2.腫瘤組織幾乎全部由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞構(gòu)成，有時有少量合體滋養(yǎng)細(xì)胞成分，細(xì)胞有異型性，僅有灶狀壞死和出血，無絨毛結(jié)構(gòu)。免疫組織化學(xué)部分瘤細(xì)胞的HCG和人胎盤生乳素（HPL)陽性。
五、【問題】屬于胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理的項(xiàng)目，錯誤的是？
A. 病灶一般局限于子宮
B. 晚期可轉(zhuǎn)移至肺、腦、肝等部位
C. 病灶內(nèi)有大面積出血壞死
D. 主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)
E. 腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生低水平β-HCG和HPL
【解答】C
胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)
1.多發(fā)生于育齡期，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)或葡萄胎后，偶合并妊娠。
2.癥狀 多表現(xiàn)為閉經(jīng)后不規(guī)則陰道出血或月經(jīng)過多，可伴有貧血少數(shù)以轉(zhuǎn)移位首發(fā)癥狀。晚期有轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移多見，腦、肝轉(zhuǎn)移少見。
3.體征 子宮均勻性或不規(guī)則增大。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。
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