2009年內科主治醫(yī)師考試經典習題解答（2)
【內科學】問題：55歲，男性，診斷冠心病，急性心梗，突感頭暈心悸胸悶，BP90／60mmHg，心率110次/分，節(jié)律不是絕對勻齊，心尖部第一心音強弱不等，ECG：房率慢于室率，兩者無固定關系，QRS波增寬為0.12秒，可見室性融合波。治療心律失常首選：
A.利多卡因
B.異搏定
C.乙胺碘呋酮
D.同步直流電復律
E.普羅帕酮
答案：D.
解析：55歲，男性，診斷冠心病，急性心梗，突感頭暈心悸胸悶（提示有血流動學異常，故考慮同步直流電復律)，BP90／60mmHg，心率110次/分，節(jié)律不是絕對勻齊，心尖部第一心音強弱不等，ECG：房率慢于室率，兩者無固定關系，QRS波增寬為0.12秒，可見室性融合波。
患者已行心電圖檢查，如為房顫，應提示為大小不等的小F波。
患者急性心肌梗死后，最易出現室性心律失常，以室性期前收縮和室性心動過速最多見。非陣發(fā)性室速的室率在60-110次/分；心動過速逐漸開始和終止；竇房結和心室起搏點可竟爭性控制心房和或心室激動，可發(fā)生房室分離，心室奪獲或融合波。題中考慮非陣發(fā)性室性心動過速。治療予同步直流電復律。
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除β受體阻滯劑外，即刻和長期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴重癥狀的心律失常。目前流行病學資料表明，室性期前收縮頻發(fā)和成對出現并不一定增加心室顫動危險，但需密切監(jiān)測。如室上性心動過速、室顫和完全性房室傳導阻滯威脅患者的生命，需要緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質和酸堿平衡亂等治療基礎上進行。
1.室性期前收縮和非持續(xù)性室性室性心動過速可不用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓、可選用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10分鐘重復一次，至室速消失或總量已達3mg/kg，繼以1-4mg/min的速度靜脈滴注維持。也可靜脈應用胺碘酮，10min內注射150mg，然后1mg/min維持6h，繼續(xù)0.5mg/min維持。如室速持續(xù)存在或影響血流動力學需進行起始能量為50J的同步電復律治療。
2.對持續(xù)性多形性室速或心室顫動，盡快采用非同步直流電除顫，起始電量為200J.如不成功，給予300-360J重復除顫。（注：依設備不同有差異)
3.對緩慢的心律失常，可用阿托品0.5-1mg靜脈注射治療。
4.房室傳導阻滯發(fā)展到2度或3度，伴有血流動力學障礙者，宜用人工心臟起搏器作為臨時的經靜脈右心室內膜起搏治療，待傳導阻滯消失后撤除。醫(yī)學全在線網站www.med126.com
5、室上性快速心律失常用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物不能控制時，可考慮用同步直流電轉復竇性心律，或采用快速起搏的超速抑制療法。
【內科學】男性，64歲，因急劇胸痛8小時入院，含服硝酸甘油效果不佳，血壓l68／95mmHg，心率110次/分，伴偶發(fā)性室早，心電圖示胸導T波高尖，哪種治療效佳
A.口服巰甲丙脯酸
B.口服地爾硫卓
C.靜注利多卡因
D.口服美西律
E.靜注美多洛爾繼以口服
答案：E.
解析：教材中有如下描述：室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動過速可不用抗心律失常藥物治療。持續(xù)性單形性室速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓，可選用利多卡因50-100mg靜脈注射，每5-10min重復一次，至室速消失或總量已達3mg/kg，繼以1-4mg/min的速度靜脈滴注維持。
【內科學】男性，24歲，心悸，多食，消瘦，易激動4個月，甲狀腺I度腫大，甲狀腺吸碘率3小時60％，24小時72％，診斷為Graves病。首先的治療為下列哪種
A.丙基硫氧嘧啶治療
B.過氯酸鉀治療
C.復方碘溶液治療
D.手術治療
E.131I治療
答案：A.
解析：題中患者診斷Graves病，首選口服藥物治療。丙基硫氧嘧啶為抗甲狀腺藥，用于甲狀腺功能亢進，同甲巰咪唑。
藥物治療、放射碘治療及手術治療三種，各有其優(yōu)缺點。應根據病人的年齡、性別、病情輕重、病程長短、甲狀腺病理、有無其他并發(fā)癥或合并癥，以及病人的意愿、醫(yī)療條件和醫(yī)師的經驗等多種因素慎重選用適當的治療方案�？辜谞钕偎幬锆煼☉米顝V，但僅能獲得40%-60%治愈率；余二者均為創(chuàng)傷性措施，治愈率較高，但缺點較多。
抗甲狀腺藥物：適應于所甲亢患者的初始治療。
優(yōu)點：①療效肯定；②不導致永久性甲減；③方便、經濟、使用安全。
缺點：①療程長，一般需1-2年，有的長達數年；②停藥后復發(fā)率較高，并存在原發(fā)性或繼發(fā)性失效可能；③可伴發(fā)肝損害或粒細胞減少癥。
放射性131碘治療：適應證①中度甲亢，年齡在25歲以上者；②對抗甲狀腺藥物有過敏等反應而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復發(fā)者；③合并心、肝、腎疾病等不宜手術，或術后復發(fā)，或不愿手術；④某此高功能結節(jié)的甲亢患者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。
手術適應證：①中、重甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。
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甲狀腺呈對稱性彌漫性增大，質軟，吞咽時上下移動。少數患者的甲狀腺腫大不對稱或腫大不明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在上、下葉外側可聽到血管雜音（為連續(xù)性或以收縮期為主的吹風樣雜音)，可觸及震顫（以腺體上部較明顯)。雜音明顯時可在整個甲狀腺區(qū)聽到，雜音明顯時可在整個甲狀腺區(qū)聽到，雜音和震顫為本病的較特異性體征，有重要診斷意義。
典型病例經詳細詢問病史，依賴臨床表現即可診斷。不典型病例（尤其是小兒、老年或伴有其他疾病的輕型甲亢或亞臨床型甲亢病例)易被誤診或漏診。在臨床上，遇有不明原因的體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經紊亂、閉經等均應考慮甲亢可能；對療效不滿意的糖尿病、結核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的確診有賴于甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查。血FT3、FT4（或TT3、TT4)增高及sTSH降低（<0.1mU/L)者符合甲亢；僅FT3或TT3增高而FT4、TT4正�？煽紤]為T3型甲亢；僅FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者為T4型甲亢；血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亞臨床型甲亢。
