內(nèi)科主治醫(yī)師考試復習—消化性潰瘍

（一）病因與發(fā)病機制

　　由于胃十二指腸黏膜的損害因素與黏膜自身防御－修復因素之間失去平衡的結(jié)果：胃潰瘍主要是防御－修復因素減弱，而十二指腸潰瘍主要是損害因素增強所致。

　　1、損害因素

　�。�1）胃酸和胃蛋白酶：

　　1）胃酸分泌的途徑：①組胺H2受體；②胃泌素受體；③乙酰膽堿受體；④H＋、K＋－ATP酶。

　　2）胃酸分泌增多的影響因素：①壁細胞總數(shù)增多；②壁細胞對刺激物敏感性增強；③胃酸分泌的正常反饋機制發(fā)生缺陷；④迷走神經(jīng)張力增高。

　　3）十二指腸潰瘍病人多數(shù)胃酸分泌增高，MAO＜10mmol／h者極少發(fā)生潰瘍。

　　4）胃潰瘍病人胃酸分泌多屬正常甚至偏低。

　　5）胃蛋白酶：①由主細胞分泌胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活而來；②PH＞4時失去活性；③在酸性環(huán)境下可降解蛋白質(zhì)分子，導致黏膜損害。

　�。�2）Hp感染：

　　1）Hp感染率：

　　2）Hp感染影響?zhàn)つし烙�功能與損害因子之間的平衡

　　3）Hp感染影響潰瘍的愈合質(zhì)量：

　�。�3）非甾體類抗炎藥

　　1）NsAID對消化性潰瘍的影響：①誘發(fā)消化性潰瘍的發(fā)生；②妨礙潰瘍愈合；③增加潰瘍復發(fā)率；④誘發(fā)潰瘍出血及穿孔等合并癥的發(fā)生。

　　2）NsAID的損害作用：①破壞胃黏膜屏障保護作用；②抑制前列腺素合成，

　�。�4）吸煙與飲酒：

　　2、防御因素

　�。�1）黏液／碳酸氫鹽屏障

　�。�2）黏膜血流量

　�。�3）黏膜上皮細胞再生更新

　�。�4）前列腺素

　�。�5）表皮生長因子

　　3、其他因素

　�。�1）遺傳因素

　�。�2）胃十二指腸運動異常

　　1）胃潰瘍病人：胃排空延遲和十二指腸胃反流

　　2）十二指腸潰瘍病人：胃排空加快，導致十二指腸球部酸負荷量增加，黏膜易遭損傷。

　�。�3）心理因素。

　�。�4）全身疾�。�

　　（二）病理

　　1、部位

　�。�1）胃潰瘍：潰瘍多在胃角和胃竇小彎側(cè)，即在幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)。醫(yī)學全在線網(wǎng)站www.med126.com

　�。�2）十二指腸潰瘍：潰瘍多在球部前壁。

　　2、病理組織學表現(xiàn) 潰瘍邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，表面覆蓋有灰色或灰黃色纖維滲出物。活動潰瘍周圍黏膜炎性水腫。潰瘍可累及黏膜肌層、肌層甚至漿膜層。愈合期可見上皮細胞增生、肉芽組織纖維化、瘢痕形成，周圍黏膜皺襞集中。

　�。ㄈ�）臨床表現(xiàn)

　　1、臨床表現(xiàn)個體差異大，部分病人可無癥狀。

　　2、特點

　�。�1）慢性過程，呈反復發(fā)作。

　�。�2）發(fā)作呈周期性、季節(jié)性（秋冬或冬春交季時）。

　�。�3）節(jié)律性上腹痛胃潰瘍?yōu)檫M食后疼痛，十二指腸潰瘍?yōu)轱埱翱崭箷r疼痛，進食后可緩解，多數(shù)伴有夜間疼痛。

　�。ㄋ模�實驗室與特殊檢查

　　1、胃鏡檢查

　　2、Ⅹ線鋇餐檢查

　　（1）直接征象：可見龕影，對潰瘍有確診價值。

　�。�2）間接征象：局部壓痕、胃大彎側(cè)痙攣性切跡，十二指腸球部激惹和球部變形等僅提示有潰瘍的可能。

　　3、Hp感染檢測

　�。�1）快速尿素酶試驗。

　　（2）組織學檢查：

　�。�3）13C－或14C－尿素呼氣試驗：敏感性和特異性均高。

　�。�4）抗Hp抗體IgC血清學試驗：

　�。�5）胃液分析：

　　（五）診斷

　　1、典型的臨床表現(xiàn)。

　　2、胃鏡或x線鋇餐檢查提示具有消化性潰瘍征象。

　�。�六）鑒別診斷

　　1、以上腹痛為主要表現(xiàn)者

　　2、以上腹飽脹、無明顯反酸為主要表現(xiàn)者

　　3、以上消化道出血為主要表現(xiàn)者

　�。ㄆ撸┎�發(fā)癥

　　1、出血

　　2、穿孔

　　3、幽門梗阻

　　4、癌變

　�。ò耍┲委�

　　1、一般治療

　　2、藥物治療

　�。�1）降低胃內(nèi)酸度的藥物

　　1）抗酸劑：

　　2）抑酸劑 H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑：

　�。�2）黏膜保護劑 硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、前列腺素

　�。�3）Hp感染的根除治療： 含質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑加克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑（替硝唑）3種抗生素中的2種組成三聯(lián)療法。

　　含鉍劑三聯(lián)療法：鉍制劑加克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑（替硝唑）3種抗生生素中的2種組成三聯(lián)療法。

　�。�4）促動力藥物 西沙必利、多潘立酮

　　3、手術(shù)治療適應證：伴有急性穿孔、幽門梗阻、大量出血和惡性潰瘍等合并癥者。