作者：王麗慧
痿證含義
痿證，今又稱(chēng)痿病�！秲�(nèi)經(jīng)》開(kāi)歷代之先河，對(duì)痿證進(jìn)行了專(zhuān)篇討論。但由于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期證的概念尚未成熟，書(shū)中并未提出“痿證”這一名詞，而是將該證統(tǒng)稱(chēng)為痿或痿疾。如：“治痿者，獨(dú)取陽(yáng)明何也？”（《素問(wèn)·痿論》)，是以“痿”統(tǒng)稱(chēng)所有痿證；“故痿疾者，取之陽(yáng)明”（《靈樞·根結(jié)》)，則是以“痿疾”稱(chēng)之。具體而言，《內(nèi)經(jīng)》中的痿證又有著狹義和廣義之分。
1狹義痿證
《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將“痿病”定義如下：“痿病是由邪熱傷津，或氣陰不足，而致經(jīng)脈失養(yǎng)，以肢體軟弱無(wú)力、經(jīng)脈弛緩、甚則肌肉萎縮或
癱瘓為主要表現(xiàn)的肢體病證�！逼洳∥簧婕八闹钊�，個(gè)別病人還可發(fā)于身體某一局部，如眼部（
重癥肌無(wú)力眼肌型)等［1］。而《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“三陽(yáng)三陰發(fā)病，為偏枯痿易，四支不舉”，把痿證和“四支不舉”看成兩種不同的病證�！端貑�(wèn)·痿論》列舉了皮、脈、筋、肉、骨等五種不同的痿證，但其共同的癥狀都是下肢不利，甚或不用。如脈痿“樞折挈，脛縱而不任地”（《素問(wèn)·痿論》)；骨痿“坐不能起”（《靈樞·邪氣藏府病形》)；
筋痿“不能久立”（《素問(wèn)·五常政大論》)等，皆屬身半以下痿廢不用之癥。由此可見(jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代狹義痿證指足痿。《內(nèi)經(jīng)》足痿可分為松弛和緊張兩種類(lèi)型。①松弛型，主要表現(xiàn)為肢體筋脈松弛、肌肉萎軟無(wú)力，即《素問(wèn)·痿論》：“樞折挈，脛縱而不任地”，和今天痿病“肌肉痿軟無(wú)力，弛緩不收”表現(xiàn)接近，用西醫(yī)術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)，類(lèi)似今之下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，即“軟癱”［2］；②緊張型，臨床主要表現(xiàn)為肌張力高，筋脈拘攣不得屈伸，即《素問(wèn)·痿論》“筋急而攣”，類(lèi)似西醫(yī)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，即“硬癱”［3］。今人對(duì)緊張型的痿證的解釋中尚不多見(jiàn)，《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》則將肌張力高的肢體疾患?xì)w入“痙證”范疇［4］。今考《內(nèi)經(jīng)》原文，《內(nèi)經(jīng)》之痿證可包含硬癱。
2廣義痿證
痿與委、萎同�！稄V韻》：“萎，蔫也”，提示古代“痿”證患者可有組織器官萎縮枯槁的表現(xiàn)；又《廣雅疏證》卷一：“委，棄也”，委含有功能衰退或不用的意思。因此廣義地講，古代痿證可泛指人體組織器官枯萎、萎縮或功能上衰退甚至廢棄不用的一大類(lèi)疾病。就《內(nèi)經(jīng)》而言，其廣義的痿證包含了足痿和
陰痿�！秲�(nèi)經(jīng)》多次提到陰痿（即今
陽(yáng)痿)之名�！鹅`樞·經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之病，……熱則筋弛縱不收，陰痿不用�！薄端貑�(wèn)·痿論》：“思想無(wú)窮，所愿不得，意yin于外，入房太甚，宗筋弛縱，……故《下經(jīng)》曰：筋痿者，生于肝，使內(nèi)也�！碧崾玖损糇C和陰痿的關(guān)系：首先，筋痿是痿證的一種，以房室過(guò)度為病因，“宗筋弛縱”為主要臨床表現(xiàn)。其次，結(jié)合《素問(wèn)·厥論》“前陰者，宗筋之所聚”，知陰痿即筋痿。因此陰痿屬痿證范疇。不過(guò)，《內(nèi)經(jīng)》明確把痿證和偏癱視為相互獨(dú)立的病證。如《靈樞·九宮八風(fēng)》解釋痿證成因：“此八風(fēng)皆從其虛之鄉(xiāng)來(lái)，乃能病人，……犯其雨濕之地，則為痿”，同一段又解釋?zhuān)骸捌溆腥摱杏谛帮L(fēng)，則為擊仆偏枯矣”，顯然二者是病因各異的不同疾病�？梢�(jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》之痿不包含偏癱。
痿證發(fā)病及治療
對(duì)于痿證的發(fā)病，《內(nèi)經(jīng)》主要提及了六yin、七情、飲食、勞逸、誤傷等五大病因；并闡述了臟腑內(nèi)傷、精傷、衛(wèi)氣虛、經(jīng)絡(luò)病以及寒熱相交等五大病機(jī)。其中尤其突出的是該書(shū)對(duì)于六yin致痿以及臟腑內(nèi)傷、經(jīng)絡(luò)病變導(dǎo)致痿證的認(rèn)識(shí)。
1病因
《靈樞·口問(wèn)》認(rèn)為痿厥形成的原因是“奇邪之走空竅”，即正氣不足，邪氣居之。其中以對(duì)濕邪致痿的記載尤為多見(jiàn)。《靈樞·九宮八風(fēng)》：“犯其雨濕之地，則為痿”，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“民病寒濕，足痿不收”等多處提到濕邪夾寒或夾熱致痿。此外,《素問(wèn)·痿論》：“逢大熱而渴……發(fā)為骨痿�！碧崾緹嵝耙嗫芍吗��！端貑�(wèn)·氣交變大論》：“歲火不及，寒乃大行……暴攣痿痹，足不任身”，記載了寒邪致痿現(xiàn)象；《素問(wèn)·五常政大論》：“厥陰司天，風(fēng)氣下臨……體重肌肉萎”，是風(fēng)邪致痿；“陽(yáng)明司天，燥氣下臨……筋痿不能久立”，則是燥邪致痿。可見(jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》不但提到了外感六yin致痿現(xiàn)象，而且認(rèn)識(shí)得比較全面，并沒(méi)有片面強(qiáng)調(diào)濕熱之邪是痿證的唯一病因。此外，《素問(wèn)·疏五過(guò)論》提到社會(huì)地位急速變化，人的情志不暢致痿：“始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣”；《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》則認(rèn)為痿證系飲食長(zhǎng)期偏于膏粱厚味所致：“凡治……偏枯痿厥，氣滿(mǎn)發(fā)逆，甘肥貴人，則
高粱之疾也”；《素問(wèn)·痿論》：“有所遠(yuǎn)行勞倦，……發(fā)為骨痿”，“入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”等，皆過(guò)勞致痿。而《素問(wèn)·刺禁論》：“刺脊間，中髓為傴”，傴為筋脈拘急，屬痿之表現(xiàn)之一，此系誤刺損傷神經(jīng)致痿的最早記載。
2病機(jī)
《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痿證病機(jī)的論述，以臟腑內(nèi)傷論述最多。如《素問(wèn)·痿論》詳細(xì)闡述了五臟內(nèi)熱致痿的機(jī)理：“心氣熱……虛則生脈痿；肝氣熱……發(fā)為筋痿；脾氣熱……發(fā)為肉痿；腎氣熱……發(fā)為骨痿”。此外，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》還記載了脾病肌肉痿，《靈樞·經(jīng)脈》記述“腎所生病”致骨痿等等，提示《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代臟腑辨證在痿證臨床應(yīng)用較多。經(jīng)絡(luò)病變致痿在《內(nèi)經(jīng)》論述中亦不鮮見(jiàn)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》提及太陽(yáng)為病致痿：“三陽(yáng)為病發(fā)寒熱……及為痿厥”，太陰太陽(yáng)為病致痿：“三陽(yáng)三陰發(fā)病，為偏枯痿易，四支不舉”；《靈樞·經(jīng)脈》：“足少陽(yáng)之別，名曰光明……虛則痿躄”，光明虛致痿；《靈樞·根結(jié)》記述陽(yáng)明受傷致痿：“陽(yáng)明為合……合折則氣無(wú)所止息而痿疾起矣”，以及《素問(wèn)·痿論》奇經(jīng)失常致痿：“帶脈不引，故足痿不用也”等等，揭示經(jīng)脈與痿證有密切關(guān)系。此外，《靈樞·本神》云精傷可致痿厥：“精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下”；《素問(wèn)·逆調(diào)論》指出衛(wèi)氣虛致痿：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用”。另外，《素問(wèn)·玉版論要》對(duì)脈的描述則揭示了躄是寒熱相交所致的病變：“搏脈痹躄，寒熱之交”。
3治療
《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于痿證的治療多言其大概，對(duì)后世的主要貢獻(xiàn)在于治療原則�！秲�(nèi)經(jīng)》治痿，重視陽(yáng)明，但并非獨(dú)取陽(yáng)明一經(jīng)�！端貑�(wèn)·痿論》論述了陽(yáng)明脾胃在痿證治療中的重要地位，《靈樞·根結(jié)》亦云“取之陽(yáng)明，視有余不足，無(wú)所止息者，真氣稽留，邪氣居之也”。與此同時(shí)，《素問(wèn)·痿論》強(qiáng)調(diào)應(yīng)“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其順逆，筋脈骨肉，各以其時(shí)受月”，即根據(jù)各經(jīng)所主之旺時(shí)擇時(shí)針刺，用補(bǔ)其滎穴和通其俞穴的方法以治療各型痿證。這和后世一些醫(yī)家過(guò)分強(qiáng)調(diào)陽(yáng)明一經(jīng)在痿證治療上的作用顯然大有差別。此外，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》提出應(yīng)“取其經(jīng)，太陰陽(yáng)明少陰血者”，從太陰、陽(yáng)明、少陰三經(jīng)取穴，以放血法治療實(shí)證的痿；《靈樞·口問(wèn)》提出在足大指上二寸或足外踝下留針；《靈樞·熱病》提出從肝論治熱病導(dǎo)致的“筋躄”。都體現(xiàn)了治療上的靈活多變，這些治法在目前臨床似未得到足夠重視。
綜上所述，《
黃帝內(nèi)經(jīng)》作為最早對(duì)痿證進(jìn)行專(zhuān)篇討論的中醫(yī)文獻(xiàn)，保存了很多于當(dāng)今臨床仍有啟發(fā)意義的理論經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》之痿與今痿有著一定的差別。《內(nèi)經(jīng)》之痿的含義主要分兩層：一是廣義的痿，包含足痿、陽(yáng)痿；二是狹義的痿，指足痿。后者就發(fā)病部位講，窄于今之痿病，但就臨床特點(diǎn)而言又包含了今“痿病”之外的硬癱。古代痿證和今之痿病雖有相似之處，卻有概念上的區(qū)別，二者絕不可混為一談；古今雖都有“痿證”一詞，但其內(nèi)涵、外延皆有差別。因此，一方面，我們應(yīng)尊從傳統(tǒng)的中醫(yī)“痿證”的有關(guān)理論，在爭(zhēng)論痿證總病機(jī)是“陽(yáng)明虛”［5］還是“肺熱葉焦”［6］的時(shí)候，或許應(yīng)當(dāng)注意一下古人所指的“痿”和今天我們叫做“痿證”的那些疾病之間可能存在的不同。另一方面，雖說(shuō)此病已非彼病，古人對(duì)痿證的認(rèn)識(shí)，如有關(guān)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，在當(dāng)前痿病研究中仍有重要參考價(jià)值。
主要參考文獻(xiàn)
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來(lái)源: 中醫(yī)文獻(xiàn)雜志
