隨著中藥注射劑在各醫(yī)學(xué)�？频膹V泛應(yīng)用，見于報(bào)刊、雜志報(bào)道的中藥注射劑副反應(yīng)文章也日漸增多，特別是有關(guān)廣泛用于臨床的
清開靈注射液，其副反應(yīng)討論數(shù)年來(lái)多有報(bào)道。日前，在一個(gè)相關(guān)的學(xué)術(shù)研討會(huì)上，專家們發(fā)表了自己的意見。
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師高利，根據(jù)其所分析的近10篇文章中，共70名不同年齡患者對(duì)清開靈注射液所發(fā)生的不同副反應(yīng)，表示了自己對(duì)這一問(wèn)題的關(guān)注。他說(shuō)：“清開靈注射液的組方來(lái)源于清《溫病條辨》中安宮
牛黃丸的前半部分，原方功用為清熱開竅、豁痰解毒，主治高熱煩躁、
神昏譫語(yǔ)、中風(fēng)
昏迷以及小兒驚厥屬邪熱內(nèi)閉者，屬寒涼之品。其注射液主要由人工牛黃、水
牛角、
金銀花等成分組成，近些年來(lái)常被用于治療高熱、炎性疾病及腦血管病。
眾所周知，西藥的適應(yīng)證是由其化學(xué)結(jié)構(gòu)決定的，而中藥的作用則取決于藥性，飲片如此，中成藥如此，注射劑也不例外，新近完成的一項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目證實(shí)了中藥寒、熱、溫、涼屬性的客觀存在，為辨證使用中藥注射劑提供了有力證據(jù)。這提示，臨床醫(yī)生在選擇用藥之前首先要確定兩個(gè)問(wèn)題；一是審清病情證候的陰陽(yáng)性質(zhì)，二是弄清擬用藥物的寒熱屬性，二者缺一不可。由此看來(lái)，使用中藥注射劑亦應(yīng)遵從中藥的使用原則，其中任何一種劑型的中藥藥性如何？均為醫(yī)生用藥時(shí)掌握的關(guān)鍵，即臨床治療要體現(xiàn)出辨證用藥的思路。清開靈注射液既屬?zèng)鏊�，所治疾病�?yīng)具有熱證之特性。炎性疾病雖屬熱證，但熱證有濕熱、溫?zé)�、暑熱之分，不可混為一談；腦血管病隸屬中風(fēng)，但中風(fēng)亦有風(fēng)、火、痰、瘀之分。因此，臨證應(yīng)予以詳辨，若病人雖為炎性疾病或中風(fēng)，但不具備熱證特點(diǎn)，或?yàn)闈駸岜憩F(xiàn)，則應(yīng)視為不符清開靈注射液之適應(yīng)證�！睂�(duì)于上述文章分析的結(jié)果，他強(qiáng)調(diào)：全部文章均僅報(bào)導(dǎo)了發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的病例在接受治療時(shí)的癥狀及西醫(yī)診斷，對(duì)病人的證候?qū)傩灾蛔治刺�，�?duì)清開靈注射液的藥性亦未談及，僅從藥物本身進(jìn)行了分析，完全忽視了臨床醫(yī)生在藥物選擇使用方面存在的問(wèn)題，可見，這樣的分析方法尚不全面，未完全涉及到引起藥物副反應(yīng)的實(shí)質(zhì)。對(duì)于清開靈注射液發(fā)生副反應(yīng)的原因分析，多數(shù)文章認(rèn)為是由于：藥材所含成分有蛋白質(zhì)、綠原酸、皂甙等可作為抗原的物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)刺激一些敏感抗體引起過(guò)敏；作為復(fù)方制劑在分離過(guò)程中雜質(zhì)未能除盡而引起過(guò)敏；制劑中的助溶劑可作為抗原而致敏；與特異性體質(zhì)有關(guān)。但是，高利認(rèn)為：上述原因不可否認(rèn)，但結(jié)合目前醫(yī)療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，使用不當(dāng)可能是導(dǎo)致副反應(yīng)最重要的原因，這可能是當(dāng)今絕大多數(shù)臨床醫(yī)生尚未認(rèn)識(shí)的重要問(wèn)題，迄今為止，可以說(shuō)中藥注射劑在臨床的使用仍未遵從辨證施治的原則，或者許多醫(yī)生根本不知道中藥注射劑有藥性的存在。他說(shuō)：“大自然的春、夏、秋、冬之四季更迭，孕育了萬(wàn)物之寒、熱、溫、涼的屬性。中藥的作用機(jī)理本源于藥性，而中醫(yī)理論的精髓乃辨證施治。性質(zhì)屬陽(yáng)的疾病如素體陽(yáng)熱亢盛，或感受陽(yáng)熱之邪，或病邪蓄久化毒，毒熱織盛，應(yīng)選用寒涼之品對(duì)證治之；若為濕熱之證或虛證、寒證，機(jī)體處于功能低下，邪氣蓄積之時(shí)，施以寒涼之品，無(wú)疑雪上加霜，使本來(lái)低下的機(jī)體功能更趨低下，使本已蓄積的邪氣更加雍滯。寒涼的藥物和紊亂的內(nèi)環(huán)境互為因果，加劇了代謝的紊亂。這是否會(huì)導(dǎo)致新的致敏因子產(chǎn)生而作為引起副反應(yīng)的主要原因？盡管，其機(jī)理有待進(jìn)一步研究，但使用中藥注射劑也一定要遵從中藥使用原則是肯定的，因?yàn)橹挥兴幾C相符方能有確切療效，也才能減少臨床副反應(yīng)的出現(xiàn)，還符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。”
還有中醫(yī)專家指出：近年，隨著清開靈的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，有些基層醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，把清開靈當(dāng)作抗病毒退熱藥，中藥西用，不加辨證地用于各種細(xì)菌感染、病毒感染和發(fā)燒病人，結(jié)果效果不佳，甚至產(chǎn)生了不良作用。有專家說(shuō)：“曾接診10位‘
感冒久治不愈’的病人，追問(wèn)病史，均為1～3個(gè)月前因感冒惡寒
發(fā)熱靜脈滴注了清開靈注射液，用量為每日20～40ml，連用2～5天，同時(shí)并用抗生素，其中有4人還加用了皮質(zhì)激素�；颊咻斠汉篌w溫下降，但全身不適數(shù)月不退。這些病人均有低熱、舌淡苔白、脈緊或數(shù)，其中3例伴畏寒，雖天暖仍身著厚衣；3例項(xiàng)背拘急、頭悶頭脹；4例全身拘急、輕微疼痛。所有病人常規(guī)檢查未見異常，分別用
柴葛解肌湯和小
柴胡湯加減3～8劑而愈�！彼J(rèn)為：“清開靈為純中藥制劑，應(yīng)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，辨證應(yīng)用，才能發(fā)揮應(yīng)有的效用。該藥物的原方雖為治療溫病的有效方劑，但只適用于溫邪入里、內(nèi)陷
心包所致的高熱煩躁、神昏譫語(yǔ)和小兒痰熱驚厥等。而對(duì)于發(fā)熱病人，首當(dāng)辨其邪在表、在里或半表半里。例如，感冒邪在肌表，雖有發(fā)熱也只能用解表法，如果表證未解即用清開靈直清里熱，致使風(fēng)寒之邪被郁閉體內(nèi)，不得外泄，表不得解，則會(huì)出現(xiàn)以上纏綿不愈的情況。近期生產(chǎn)的清開靈注射液使用說(shuō)明書中注明有表證惡寒發(fā)熱者慎用，正是此意。大家應(yīng)在擴(kuò)大治療范圍的同時(shí)，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，既要參考現(xiàn)代藥理研究，更要遵循辨證施治原則，嚴(yán)防中藥西用。
而北京市地壇醫(yī)院主任醫(yī)師蔡皓東則強(qiáng)調(diào)：“清開靈不良反應(yīng)可發(fā)生于任何年齡，且嚴(yán)重程度與患者的年齡無(wú)關(guān)，這是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的特點(diǎn)之一。
有過(guò)敏史者使用清開靈注射液更易發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，尤其是過(guò)敏性
休克的發(fā)生率明顯高于無(wú)過(guò)敏史的患者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)性原發(fā)病如腦血管疾病、腦炎等患者在使用清開靈注射液后更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如意識(shí)障礙、昏迷、
抽搐、精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)等，可能由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)血腦屏障的通透性增強(qiáng)，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥液增多所致。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與清開靈注射液的稀釋度有一定的關(guān)系，藥物的濃度越高，不良反應(yīng)越重。這說(shuō)明較大劑量的清開靈快速進(jìn)入體內(nèi)易發(fā)生不良反應(yīng)。夏季易發(fā)生不良反應(yīng)，說(shuō)明個(gè)別不良反應(yīng)的發(fā)生與護(hù)理人員的無(wú)菌操作有關(guān)。靜點(diǎn)清開靈注射液后發(fā)生的不良反應(yīng)多發(fā)生在第一次用藥的輸液過(guò)程中，其中50%的患者發(fā)生在用藥的半小時(shí)以內(nèi)，說(shuō)明清開靈注射液不良反應(yīng)的潛伏期短，多在使用的30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，這也是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的特點(diǎn)之一。合并用藥，甚至將清開靈與其他藥物混合使用可增加不良反應(yīng)的發(fā)生，這是因?yàn)樗幬锏牟煌釅A度以及其中的各種成份相互作用，可改變其原有的化學(xué)性質(zhì)，而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。清開靈注射液不良反應(yīng)的類型多數(shù)為變態(tài)反應(yīng)，其中86.0%屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。這是清開靈注射液引起不良反應(yīng)的主要原因。在清開靈注射液中：
水牛角提取物內(nèi)含蛋白質(zhì)，較大分子的蛋白質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，引起過(guò)敏反應(yīng)；金銀花中所含有的綠原酸和異綠原酸,具有致敏原作用,可引起變態(tài)反應(yīng),臨床上表現(xiàn)為哮喘、皮炎等，是引起過(guò)敏反應(yīng)的主要原因之一，而靜脈滴注使過(guò)敏原直接進(jìn)入血液內(nèi)，極易引起過(guò)敏反應(yīng)；
黃芩中含有的黃芩黃素分子性質(zhì)很不穩(wěn)定，容易被氧化成為醌類衍生物，使藥品的質(zhì)量下降，同時(shí)引起機(jī)體產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)；制劑中含有的雜質(zhì)作為致敏原，也會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)�！彼ㄗh：在應(yīng)用清開靈注射劑前要認(rèn)真詢問(wèn)病人的
藥物過(guò)敏史,對(duì)有過(guò)敏史的患者要慎重應(yīng)用；注射液靜脈滴注時(shí)，應(yīng)用0.1以下的最佳稀釋濃度，且要現(xiàn)用現(xiàn)配,嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程,尤其是在夏季；要盡量減少該藥與其他藥物的配伍應(yīng)用,尤其不應(yīng)與
青霉素混合應(yīng)用，配藥空針也不應(yīng)混用；首次用藥,應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng),尤其在用藥的30分鐘內(nèi)，一旦出現(xiàn)皮疹、瘙癢、顏面充血,特別是出現(xiàn)
心悸、胸悶、呼吸困難、
咳嗽等癥狀應(yīng)立即停藥,及時(shí)給予脫敏治療；對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)；生產(chǎn)廠家應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)中藥注射劑的生產(chǎn)工藝，提高質(zhì)量，減少雜質(zhì)。
